肝移植术后维生素K缺乏3例报告



肝移植术后维生素K缺乏3例报告

李俊杰，蔡金贞

维生素K缺乏多见于婴幼儿时期[1]，成人维生素K缺乏则多见于终末期淤胆性肝病患者。由于胆汁向肠腔内排泄障碍，常引起脂溶性维生素K吸收不良而导致维生素K缺乏[2]。肝移植是终末期肝病最有效的治疗方法，术后维生素K缺乏得以改善，但有胆管并发症者会再次出现。2014年2月～2015年3月，我们共发现肝移植术后因胆管并发症出现严重维生素K缺乏的患者3例。现报告如下。

临床资料：3例均为男性，术前诊断为乙型肝炎肝硬化、原发性肝癌，手术时年龄分别为24、42、45岁；术式均为经典非转流原位肝移植术，术后早期肝功能及凝血功能恢复正常。其中，1例在第1次肝脏移植术后1年时，因发生缺血性胆管狭窄再次行肝脏移植术，术后3个月再次发生缺血性胆管狭窄及胆管感染；另2例分别于术后1、2个月时诊断为缺血性胆管狭窄，并于后续治疗中出现胆管感染。在诊断为胆管并发症时，患者肝功能轻度异常，凝血功能全部正常；均行胆管引流管支撑引流治疗，采取长期开放、间断关闭的方式引流。根据药物敏感试验给予抗感染治疗，鼓励患者多进食。肝移植术后1～2年，发现凝血酶原时间和国际标准化比值(INR)远高于正常范围。结合长期胆汁引流病史，考虑维生素K缺乏。给予肌注维生素K 10 mg/d，连用5 d后复查凝血功能，均恢复正常。此后，间断补充维生素K，多次复查未再出现凝血功能异常。

讨论：维生素K是一种脂溶性维生素，有3种形式[3]。维生素K1存在于食物中，如绿叶蔬菜内，从饮食中获得；维生素K2是由胃肠道菌群合成的；维生素K3则是人工合成的，以水溶性方式存在。适当水平的维生素K对于凝血功能、骨骼代谢、血管生成以及细胞生长和凋亡必不可少[4]。

成人维生素K缺乏的机制包括：①因肝脏或胆管的原因导致胆汁产生或排泄障碍，影响维生素K吸收；②使用广谱抗生素对胃肠道内细菌产生影响，进而影响维生素K2的产生；③缺乏口服维生素K的摄入；④过量使用抗凝药，如华法林。终末期肝病患者因肝功能异常，会出现维生素K缺乏。肝移植术后随着移植肝功能的恢复，绝大多数患者能实现维生素K的正常代谢。少数胆管狭窄、胆管感染，因治疗需要胆管引流管不能长时间关闭，使其成为维生素K缺乏的高危人群。其原因包括：①胆汁长期外引流，影响维生素K吸收；②长期大量使用广谱抗生素，会抑制维生素K2在肠道内的产生；③肝功能异常或者长期胆汁外引流影响食欲，导致维生素K摄入缺乏。许多凝血因子的合成是受体内维生素K水平影响的。维生素K依赖凝血因子包括因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X，其中凝血因子Ⅶ是半衰期最短的凝血因子，参与外源性凝血途径；因此,凝血功能障碍以凝血酶原时间显著延长为主，而补充维生素K后凝血功能得到快速纠正。

在肝移植手术十分成熟的今天，绝大多数患者通过手术改善了身体状况，摆脱了维生素K缺乏的状态。而对于极少数肝移植术后长期胆汁外引流的患者，即便是肝功能指标正常，也要注意维生素K缺乏的问题，避免由此产生的出血等并发症。尽量缩短胆汁引流时间、增加胆汁回输、合理控制感染减少抗生素的使用、鼓励患者进食、间断外源性补充维生素K等是解决此类问题的方法。

参考文献：

[1] Mehmet A, Musa K, Huseyin P. Late-type vitamin K deficiency bleeding: experice from 120 patients[J]. Childs Nerv Syst, 2012,28(2):247-251.

[2] Phillips JR, Angulo P, Petterson T, et al. Fat-soluble vitamin levels in patients with primary biliary cirrhosis[J]. Am J Gastroenterol, 2001,96(9):2745-2750．

[3] Lippi C, Franchini M. Vitamin K in neonates: facts and myths[J]. Blood Transfus, 2011,9(1):4-9.

[4] Gross J, Cho WK, Lezhneva L, et al. A plant locus essential for phylloquinone(vitamin K1)biosynthesis originated from a fusion of four eubacterial genes[J]. J Biol Chem, 2006,281(25):17189-17196．

(收稿日期：2015-10-25)

doi：(天津市第一中心医院暨天津市器官移植重点实验室，天津300193)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.048

通信作者：蔡金贞(E-mail: caijinzhen@sina.com)