周玉宗清宫廷正骨手法治疗膝骨关节炎的疗效观察

赵环宇

北京中医药大学附属护国寺中医医院骨科(北京 100035)



周玉宗清宫廷正骨手法治疗膝骨关节炎的疗效观察

赵环宇

北京中医药大学附属护国寺中医医院骨科(北京 100035)

摘要目的：观察验证周玉宗清宫廷正骨手法治疗膝关节骨关节炎的临床疗效。方法：本研究纳入160例膝关节骨关节炎的患者，随机分为两组。治疗组采用周玉宗主任推法、点穴、按揉、分筋、推挤、提拉、理筋、伸筋等手法，每周 3次，治疗2周；对照组应用常规推拿手法。结果：治疗组临床治愈8.9%、显效35.6%、有效46.7%、无效8.9%、总有效率91.1%。对照组临床治愈2.2%、显效33.3%、有效44.4%、无效20%、总有效率80%。结论：周玉宗主任的清代宫廷正骨治疗手法，具有缓解膝骨性关节炎患者疼痛症状，改善膝关节功能，增加关节活动度，并提高肌力和关节稳定性之功效。

主题词关节炎/中医药疗法@周玉宗清宫廷正骨手法

膝关节骨关节炎 ( KOA) 是中老年人常见的骨关节病之一，最多见是引起膝关节的疼痛，影响关节功能。随着我国人口老龄化，该病的发病率不断上升，已成为骨关节科最常见的疾病。中医手法治疗对本病有一定的优势。周玉宗主任从医近50年，是北京市名老中医，曾跟随清上驷院绰班处御医夏锡武学习，深得清宫廷正骨手法之精华。本人曾有幸跟随周玉宗主任学习，得恩师口传身教，获益匪浅。运用周老手法治疗膝痹病临床效果显著，现将周玉宗主任手法经验整理如下，以飨同道。

临床资料研究资料来自 2013 年 1 月～2015 年 6 月北京中医药大学附属护国寺中医医院门诊患者，诊断明确，并同意接受手法治疗的膝关节骨关节炎患者。对于以上患者病例均采用科研病历观察临床疗效，研究者严格按照预置的纳入、排除标准，入组160例，脱落7例，153 例患者进入最终统计。治疗组 77 例，平均年龄56．18 ±6．75岁，左侧膝关节22 例，右膝关节28 例，双侧27例。对照组76例，平均年龄55．79 ±14．03岁，左侧膝关节24 例，右膝关节 29例，双侧关节23例。

诊断标准参照 2007 年中华医学会骨科分会骨关节炎诊治指南[1]①近 1 个月内反复膝关节疼痛；②关节活动时有骨摩擦音；③晨僵<30min；④年龄大于或等于 40 岁；⑤X 线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性改变、关节边缘骨赘；符合①+②或①+③+④或①+⑤。

排除标准不符合膝骨关节炎诊断标准；合并有膝关节半月板破裂、关节游离体，以及由此引起的关节交锁患者；并发类风湿关节炎、痛风等其它膝关节疼痛性疾病者；患者同时进行其它有关治疗，影响观察疗效指标者；严重的心脑血管疾病、严重的骨质疏松症等不适宜手法治疗者；哺乳或妊娠的妇女。

治疗方法宫廷正骨手法治疗组：嘱患者仰卧位于治疗床上，推法：以一指禅手法，医者用左手或右手拇指偏锋端，沿着髌骨缘做推法，由近端向远端，反复3～5次，约 1～3min。点穴：医者交替用拇指指腹点压：梁丘、血海、鹤顶、外膝眼、内膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴位，以所点穴位患者所能耐受酸胀、疼痛为度，切忌使用暴力。每个穴位约 30s。按揉：下肢自然伸直，嘱患者放松肌肉，按揉髌骨。先用五指指尖在髌骨周围按揉 1～2min；然后，以手掌心按压在髌骨上，缓慢环形揉动，顺时针、逆时针方向各 20 次。分筋：以拇指、食指和中指指尖，分别按压于髌骨两侧之痛点，平稳用力，自上而下刮动5～8次。推挤：医者从患者膝外侧施力，将髌骨向内侧推挤，力量由轻渐重，反复3～5次，以患者耐受为度。拉推： 嘱患者适度屈髋屈膝，足部平放于床上，医者用双手环形握住小腿近端，双手拇指按压在内外膝眼穴上，其余四指自由握住膝关节两侧及后方，嘱患者放松，进行前后拉推，每次3 下，反复操作3～5次。理筋：若患者膝关节后侧疼痛明显的，嘱患者改俯卧位，一手扶住患者小腿，令膝关节屈曲20°～30°；另一手以推法施力于腘窝，推揉约3～5min，继予膝关节伸直，自大腿后侧中部向下掌推至小腿中段，反复3～5 次。伸筋：若患者膝关节屈曲畸形，可予一手托住踝关节上方后侧，另一手放在髌骨上方，逐渐用力向下轻压膝关节，停留20～30s后抬起，反复 3～5 次，以患者耐受为度，切忌暴力。

对照组：根据推拿学中膝关节骨关节炎的治疗方案取穴，采用常规手法治疗，具体操作：摩法，患者仰卧位，术者用掌摩法施术于患侧由大腿至小腿，反复3～5次；推法：术者用叠掌推法，沿小腿经膝关节推至大腿中段，推力由大渐小，反复推动3～5次；点按法:术者依次点按血海、鹤顶、内外膝眼、委中、阳陵泉等穴，每穴点按1min；捏法：术者施用五指捏法，自患侧大腿经膝关节至小腿，反复3～5次，重点在股四头肌施术；揉法：术者依次由大腿经膝关节至小腿施掌揉法，然后在膝关节两侧用合揉法操作3～5min；膝关节屈伸法:术者一手扶持患膝，另一手握持小腿远端，进行患侧膝关节被动活动，幅度由小渐大，每次治疗操作约15～20min[2]。均治疗 6 次，每周3次，治疗2周。

疗效标准治疗前、后及治疗后 1 个月依照JOA膝骨关节炎治疗效果评定标准，对患者疼痛、肿胀、行走能力等进行临床疗效评估。参考 《中药新药临床研究指导原则》[3]中疾病疗效评定标准：临床控制为疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%，X线显示正常。显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%，<95%，X 线显示明显好转。有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少≥30%,<70%，X线显示有好转。无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%，X 线无改变。

疼痛视觉模拟评分(VAS) : 膝关节疼痛程度评估采用 VAS 评分法[4]。0 分: 0 cm，无痛，无任何疼痛感觉; 1～3 分: 1～3 cm，轻度疼痛不影响工作、生活; 4～6 分: 4～6 cm，中度疼痛，影响工作，不影响生活; 7～10 分: 7～10 cm，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。

统计学方法采用SPSS16.0统计软件对数据进行处理，对治疗前后得分资料进行配对t检验。

治疗结果JOA评分治疗组治疗后当天、治疗后1个月与治疗前相比，JOA评分显著增高，其疗效明显优于对照组(均P<0.05),见表1。

VAS评分治疗组治疗后与治疗前相比，VAS评分显著增高，其疗效明显优于对照组(均P<0.05)。见表2。

临床疗效治疗组临床治愈7例，治愈率8.9%，显效28例，显效率35.6%，有效37例，有效率46.7%，无效7例，无效率8.9%，总有效73例，总有效率91.1%。对照组临床治愈1例，治愈率2.2%，显效26例，显效率33.3%，有效35例，有效率44.4%，无效16例，无效率20.0%，总有效64例，总有效率80.0%。

讨论针对膝关节骨性关节炎的治疗，多年以来一直是世界性的难题，西药主要通过抗炎、止痛等对症处理改善症状，但常伴有胃肠道及肝肾功能损害等不良反应；外科手术治疗不仅有创伤，且费用较高，许多患者难以接受。因此，医者更应注重该病的预防及非药物性治疗。经筋的概念首见于《灵枢·经筋》篇，《素问·痿论》中提出：“宗筋主束骨而利机关也”，其主要功能就是约束骨骼、屈伸活动关节、保护脏器，长期的慢性劳损更容易导致肝肾不足，筋骨失养，使筋对骨的维系力量减弱，因而出现“筋不束骨”的情况。容易出现关节疼痛、功能受限等症状。筋主要是指肌腱、筋膜、关节囊、韧带、腱鞘、滑液囊等软组织结构。根据中医筋伤理论，手法是骨伤科疾病的主要治疗手段之一[5]。中医手法治疗，一方面可以促进局部动脉血供，改善局部静脉回流以及淋巴循环，从而降低膝关节周围骨内压力；另一方面还可以减轻、缓解膝关节周围肌肉、韧带的痉挛状态，重建膝关节内、外静力性与动力性平衡，改善相应的临床症状及体征[6]。经手法治疗，点按揉推膝关节周围肌肉和韧带附着点后，患者即刻感觉膝关节“轻松”，充分说明手法治疗最大的“靶点”在于关节外周，可通过促进血液循环，达到改善软组织的不平衡，从而起到止痛的效果[7]。《素问·脉药精微论》:“膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣。”膝关节骨关节炎的主要病理变化即为“筋伤”。文献显示膝关节面软骨的过度负重，和过度活动均可以引起骨关节炎改变[8]。筋与人体运动的关系最为密切，膝为筋之府，筋伤可以改变膝关节正常生物力学，造成力学失衡，久而久之引起骨关节炎的发生；同时，膝关节骨关节炎病变，涉及到筋膜、韧带、肌肉、肌腱以及滑膜和半月板等软组织，可引起患者膝关节疼痛、肿胀及功能活动受限。运用手法治疗膝关节骨关节炎正是从筋伤立论，其治疗的主要机制可归纳为：消除局部肿胀、止痛、改善髌骨活动度、缓解软组织紧张、痉挛；松解局部粘连；从而修复软骨的退变与损伤等[9]。近期临床类的文献多集中于对下肢肌力改变以及患者症状的改善层面。李建华[10]等和樊远志[11]等分别利用手法对膝关节骨关节炎患者进行治疗，发现手法治疗不仅可以从功能上改善患者症状，而且可以增强患者的股四头肌和其他屈伸膝关节肌肉的肌力，从而明显提高患者生活质量。此外，从微观对手法治疗膝关节骨关节炎进行研究，观察大鼠膝关节软骨改变，亦有研究表明手法可以有效减缓其退变[12]。另外，国际上关于按摩手法治疗骨关节炎的研究也越来越多，大家认为这一物理疗法可以有效改善患者疼痛症状，提高患者肢体的活动功能[13]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》所说：“故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。……使患者不知其苦，方称为手法也。”清宫廷正骨手法特点“知详备细、轻柔透巧”。 我科运用该手法治疗膝痹病历史悠久。通过长期临床观察，具有疗效确切、操作简便、无明显副作用、患者乐于接受等优点。

参考文献

[1] 中华医学会骨科学分会.骨关节诊治指南[J].中国临床医生杂志，2008，36(1)：28.

[2] 严隽陶.推拿学[M].北京：中国中医药出版社，2009.

[3] 国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社.

[4] Snow S，Kirwan JR． Visual analogue scales: a source oferror[J]．Ann Rheum Dis，1988，47(6) : 526．

[5] 赵环宇.手法治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].陕西中医,2011,32(8):977-978.

[6] 孙树椿,孙之镐.中医筋伤学[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[7] 赵勇,郭振芳,董福慧.经筋痹痛与软组织张力的相关性探讨[J].北京中医药大学学报，2006,26(6):85-86.

[8] 俞国旭，魏敏民，徐超.手法治疗髌股关节紊乱[J].中国骨伤，2008,21(9):710-711.

[9] 裴福兴(主译).髌股关节疾病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[10] 李建华，龚利，房敏，等.推拿对膝骨关节炎患者膝屈伸肌肌张力的影响[J]．中国骨伤,2011,7,24(7):575-577.

[11] 樊远志，龚利，严隽陶，等.推拿治疗对膝骨关节炎患者股四头肌功能的影响[J]．上海中医药杂志，2010，44(10)：57-59.

[12] 唐旭升，杜宁.手法治疗大鼠膝骨关节炎的超微结构研究[J]．中国中医骨伤科杂志，2001, 9(2):7-10.

[13] Shengelia R1, Parker SJ, Ballin M,et al. Complementary therapies for osteoarthritis: are they effective[J].Pain Manag Nurs,2013,Dec,14(4):274-288.

(收稿2015-12-20；修回2016-01-19)

【中图分类号】R684.3

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.06.027