中医个体化诊疗疗效评价现状、方法与思路＊

王俊文，赵英凯，王 琦，于 彤，李敬华，杨 策，崔 蒙

（中国中医科学院中医药信息研究所 北京 100029）

中医个体化诊疗疗效评价现状、方法与思路＊

王俊文，赵英凯，王 琦，于 彤，李敬华，杨 策，崔 蒙＊＊

（中国中医科学院中医药信息研究所 北京 100029）

中医个体化诊疗的信息载体是各种载体的病历记录。本研究简单回顾了中医药个体化诊疗临床疗效评价的现状，包括临床疗效评价指标体系的建立和患者报告的临床结局；引入了时间维度的动态评价；医院信息系统的发展和真实世界研究的开展。并且提出新的思路和方法：建立针对病案数据的中医药个体化诊疗疗效评价方法，单独计算和评价每一次或多次诊疗的疗效。

个体化诊疗 疗效评价 中医医案 临床电子病案 数据挖掘

当前，国际公认的疗效评价“金标准”是随机对照试验，不论是解释性的，还是实用性的，都是基于大规模的随机抽样，采用同样的药物[1]。这对新药审批等方面来说是不可替代的[2]。但是中医药的临床实践中，由于中医的特色为辨证论治，一人一方，同样的病可能会采用不同的药方；同一病人在一段时间内（比如一个试验周期）也不太可能始终采用同一种药物，而是“方随证变”。那么，是否可以单独计算每一次诊疗的疗效？如何实现每一次诊疗疗效的单独计算？本研究将对中医药个体化临床疗效评价现状做一个简单回顾，并且提出新的思路和方法。

1 中医个体化诊疗的信息载体：各种载体的病历记录

中医医案是历代医家在 临证过程中学术思想的体现，是中医“理、法、方、药”综合运用的具体反映形式，中医界历来重视通过医案研究来继承中医医家的学术经验[3]。从早期的领悟式分析，到后来广泛建立医案数据库，并开展数据挖掘研究，中医药界进行了大量的尝试，希望从医案中发掘某些可供临床诊疗参考的中医临床诊疗规律[4-8]。

信息时代的到来使临床医生获取更多的医案或者病案已经成为可能。中医医案从西汉至今历经2 000多年，累积的医案数量非常巨大。而且，近年来每年公开发表的中医医案均在4 000-5 000篇以上，已难以一一阅读。与此同时，电子病历正在成为新的医案数据资源。

目前，问题关键已经不是以收集数据为目的的数据库建设，而是如何更加有效地筛选、评价和使用更具有参考价值的医案和病案。国外研究试图从电子病历数据中挖掘出类似临床试验结果的可能性[9]。作为长期重视个体化治疗和个案研究的中医界也迫切需要真实公正地评价中医医案的疗效，并以此为依据，对医案进行排列、甄选，挖掘其对临床的参考价值。

2 临床疗效评价指标体系和患者报告的临床结局

近几十年来，研究者不断进行临床研究及临床疗效评价的方法学创新，在中医药疗效评价领域进行了长期广泛的研究：包括从古代文献入手进行的传统中医疗效评价方法研究，以及临床流行病学指导下的病症结合的中医临床疗效评价指标体系的构建等，如王列等[10]建立了冠心病稳定型心绞痛（痰瘀互结证）疗效评价指标体系；刘平等[11]建立了肝炎后肝硬化“病证结合”中医证候病机分类与临床疗效评价量表体系，均为“病症结合”的模式。

在研究方法和内容方面，现有研究多涉及患者报告的临床结局（Patient Report Outcome，PRO），并强调症状变化程度应作为等级资料，如王志国根据其变化程度将症状划分为加重、无明显变化、减轻、消失4个等级，并给出了界定标准；提出了“干预措施是否针对主要症状”的问题，用以区分和检验干预措施是主要治疗还是辅助治疗，使基于症状变化的中医证候（和疾病）的疗效评价趋于客观化[12-14]。本研究前期也采用了类似的方法，建立了针对中医医案的信息提取、规范和模糊计量的规则，并通过比较中医治疗前后患者症状的变化来评价疗效，建立了中国医药治疗小儿咳喘和成人哮喘的疗效评价模型[15-17]。

3 引入了时间维度的动态临床疗效评价

由于中医诊治疾病是动态的、有时限的，因此很多研究者将时间维度引入到临床疗效评价中，如谢雁鸣认为“用纵向数据分析方法能够客观地评价中医药的疗效”[18]。国家自然基金支持的项目中，王连心负责的“基于时空关联规则的中医临床路径诊疗方案优化研究”（批准号：81102666），提到了时间维度；付强负责的“基于近现代复诊医案的表征病情疗效的症状研究”（批准号：30901889）关注复诊医案的研究；李灿东负责的重点项目“基于整体健康状态动态测量的中医药临床疗效评价方法研究”（批准号：81260538），也均引入时间维度进行疗效评价。将时间维度落实到中医个体化诊疗的疗效评价中，可以理解为一个病人会经历多次治疗，每次治疗均会采集到不同的数据，这些数据既是本次诊疗的依据，也是上次诊疗疗效的表现。对这些数据进行分析，是进行个体动态疗效评价的基础。

4 医院信息系统的发展和真实世界研究的开展

随着医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的不断发展，一些基于HIS系统电子病历数据的真实世界研究不断开展，研究者建立了集成数据仓库，并进行临床用药特点分析，分析中成药上市后的安全性问题等等[19-22]。但是，由于“HIS数据在真实世界中还存在许多信息的缺失的问题，诸多原因造成了对HIS数据分析的困难，也限制了HIS数据成为临床研究的数据来源”；为了解决这些问题，上述研究“采取分层多次规范化的方法对来自于各家医院的数据进行了处理”[22]。

上述研究对于来自不同医院的数据进行规范化处理，有利于研究向未来的大数据研究过度，为进一步个体化疗效评价的开展既提供了数据基础，也提出了未来的需求：采用多样化个体化疗效评价模式及方法[23]。

5 未来中医个体化疗效评价的方法、思路和建议

由于预期未来个体化诊疗的数据会大量增加，我们对于数据信息的处理要尽量遵从“大数据”研究的原则。虽然中医药个体化诊疗信息能否构成大数据，在学术界还有争议，但是随着积累的增加，可穿戴设备的应用和移动医疗时代的到来，可供分析的数据呈指数级增加，数据成为取之不尽用之不竭的资源，必然需要不断更新挖掘和分析的方法。

因此在未来，我们需要尝试和完善以全数据为研究对象的研究思路和方法，提高研究的模糊性、避免数据选择、减少人为因素的参与、减少信息丢失。在中医个体化诊疗疗效评价方面，实现这些进步的方法和思路，就是利用数据挖掘技术，对个体化诊疗的疗效评价思维进行模拟。

在临床实践中，中医医生在病人复诊的时候，往往都会根据病人的描述、检查指标的变化等，对上次治疗的疗效做一个主观的评价。因此，古代中医有“效不更方”和“效必更方”等适用于不同情况的说法，这说明医生在每次开处方的过程中均会体现这种评价。正是基于这种严格的方证对应辨证论治思维，中医文献研究还有“以方测证”的做法。

综上所述，本文建议通过数学方法和计算机建模，模拟医生的疗效评价思维，对症状、体征、检测指标、治疗方药等诊疗过程中产生的数据信息进行分析，实现每一次或者是某几次诊疗疗效的单独计算。

首先，通过计算机建模，模拟病人身体健康状态的变化，模拟和预测病人复诊时医生对上次治疗情况进行了解，并进行疗效判断的思维过程，使其能量化计算，这不仅能方便临床医生掌握每次治疗的疗效，也让病人能清楚了解身体健康状态的变化。在未来，随着可穿戴诊疗设备以及移动医疗、远程医疗的发展，可将相关信息纳入模型，应用前景将更为广泛。

其次，建议建立数学模型，并将模型嵌入各种信息服务系统，服务于医案和病案的筛选，并最终服务于临床决策：若将模型嵌入医案信息服务数据库，当临床医生同时检索出多个医案提供的多种可供参考的治疗方案时，数据库能根据疗效的排序做出更恰当的选择；如果将疗效评价模型嵌入医院电子病历，则在进行真实世界数据挖掘研究时，可以从不同角度计算疗效，并以此为依据自动筛选合适的病案。

最后，建议基于临床信息系统的真实记录，进行有效方药的筛选。通过可以量化计算的疗效优劣进行初次筛选；在临床试验阶段，真实世界研究的开展，将需要把疗效评价和安全性指标以及其他各种相关信息，如并发症、服药过程中新感染其它病症、以及服药环境等的处理和分析结合起来。

总之，通过以个体化疗效评价为目的数学建模，计算每一次或多次诊疗的疗效，将为个体化疗效评价研究的开展提供数据研究分析的方法、思路和理论基础。

1 Patsopoulos N A. A pragmatic view on pragmatic trials. Dialogues Clin Neurosci, 2011, 13(2)： 217-224.

2 刘正午.真实世界研究:加速临床变革.医药经济报, 2013-07-03.

3 卞雅莉.基于数据挖掘技术的中医医案研究方法探讨,光明中医, 2011, 26(7)： 1340-1341.

4 于凌.古代医案数据库研究方法探讨.江苏中医药, 2009, 41(8)：4-6.

5 胡雪琴,周昌乐,李绍滋.中医医案数据库的构建和数据处理研究.情报杂志, 2008, 8： 127-129.

6 王国印, 顾仁樾.中医医案数据库的建立与挖掘.中国医药导报, 2007, 4(4)： 55-56.

7 简晖,张启明,刘学文,等.历代医家治疗痹证医案的证候频数统计分析.中国中医基础医学杂志, 2007, 13(8)： 630-631.

8 孙燕,臧佳新,任廷革.基于数据挖掘技术的医案整理方法探讨.中国中医药信息杂志, 2006, 13(11)： 106-107.

9 Doods J, Botteri F, Dugas M, et al. A European inventory of common electronic health record data elements for clinical trial feasibility. Trials, 2014, 15： 18.

10 王列,张哲,马帅,等.德尔菲法和层次分析法在冠心病稳定型心绞痛(痰瘀互结证)疗效评价指标体系构建中的应用.辽宁中医杂志, 2013, 40(6)： 1077-1079.

11 刘平.肝炎后肝硬化”病证结合”中医证候病机分类与临床疗效评价量表体系.全国第4届中西医结合传染病学术会议论文汇编, 2012.

12 商永红. 肝炎后肝硬化中医PRO量表特异性评价研究.沈阳:辽宁中医药大学硕士学位论文, 2012： 4-6.

13 杨圆圆. 肝硬化PRO量表的研制及MCID的确定.太原:山西医科大学硕士学位论文, 2014： 1-71.

14 王志国, 朱亚春.中医证侯疗效评价方法探讨.中国中医基础医学杂志, 2012, 18( 9)： 966-968.

15 王俊文,崔蒙,赵英凯.中医临床医案信息的抽取、规范和计量规则.西部中医药, 2012, 25(1)： 95-96.

16 王俊文,崔蒙,赵英凯,等.建立小儿咳喘中医复诊医案疗效评价模型.中医药导报, 2014, 20(2)： 17-18, 21.

17 王俊文,崔蒙,赵英凯,等.基于成人哮喘复诊医案建立中医疗效判断模型.中国中医基础医学杂志, 2012, 18(3)： 324-325.

18 谢雁鸣,徐桂琴.纵向数据分析方法在中医临床疗效评价中的应用浅析.中国中医基础医学杂志, 2007, 13(9)： 711-713.

19 田峰,谢雁鸣.真实世界研究:中医干预措施效果评价的新理念.中西医结合学报, 2010, 8(4)： 301-306.

20 庄严,谢邦铁,翁盛鑫,等.中药上市后再评价HIS“真实世界”集成数据仓库的构建与实现.中国中药杂志, 2011, 36(20)： 2883-2887.

21 杨薇,程豪,谢雁鸣,等.基于HIS灯盏细辛注射液” 真实世界”临床用药特点分析.中国中药杂志, 2012, 37(18)： 2718-2722.

22 杨薇,谢雁鸣,庄严.基于HIS“真实世界”数据仓库探索上市后中成药安全性评价方法.中国中药杂志, 2011, 36(20)： 2779-2782.

23 何伟.关于实施中医药个体化疗效评价的思考与建议.中医杂志, 2015, 56(3)： 186-188.

Present Situation, Method and Train of Thought on Efficacy Evaluation of Traditional Chinese Medicine Individualized Diagnosis and Treatment

Wang Junwen, Zhao Yingkai, Wang Qi, Yu Tong, Li Jinghua, Yang Ce, Cui Meng
(Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100029, China)

The information carrier of traditional Chinese medicine (TCM) individualized diagnosis and treatmentincluded different forms of case records. This study briefly reviewed the present situation of efficacy evaluation of TCM individualized diagnosis and treatment, which contained the establishment of evaluation index system of clinical curative effect according to patient-reported outcome (PRO); the dynamic evaluation with time dimension; the development of hospital information system and real world research. New thoughts and methods were proposed for the establishment of efficacy evaluation method of TCM individualized diagnosis and treatment according to medical record data. The efficacy of one time or multiple diagnosis and treatment can be calculated and evaluated.

Individualized diagnosis and treatment, efficacy evaluation, traditional Chinese medical case records, electronic medical records, data mining

10.11842/wst.2016.01.001

R2

A

（责任编辑：马雅静 张志华，责任译审：王 晶）

2015-03-06

修回日期：2015-03-11

＊ 中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目（ZZ090306）：基于NCCAM和NSFC资助项目的情报分析及中医药科技进步评价探索，负责人：王俊文；国家自然科学基金委青年科学基金项目（81503501）：基于项目反应理论和混合值差度量的中医个体化诊疗疗效评价方法研究，负责人：王俊文。

＊＊ 通讯作者：崔蒙，本刊编委，研究员，博士生导师，主要研究方向：中医药信息学、标准化、以及情报学研究。