三仁汤治疗眼科疾病举隅

赵越娟（河南省洛阳市第一人民医院眼科，河南 洛阳 471000）



三仁汤治疗眼科疾病举隅

赵越娟
（河南省洛阳市第一人民医院眼科，河南 洛阳 471000）

三仁汤源于叶天士的《临证指南医案》，但首载于吴鞠通的《温病条辨·上焦·湿温》［1］。由杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱组成。是治疗湿温初期，邪留气分，湿重于热，病位在上之主方。其组方特点为宣上﹑畅中﹑渗下，疏通三焦气机，三焦分消，具有三焦同治之功。化湿为主，清热为辅。开肺气为先，肺气开则一身气机开。有疏利气机﹑化湿清热﹑宣畅三焦之效。笔者在临床中用三仁汤化裁治疗白涩证﹑混睛障﹑瞳神紧小﹑视瞻昏渺等疾病疗效满意，介绍如下。

1　白涩证（慢性结膜炎）

孙某，女，53岁，2012年2月3日初诊。双眼干涩畏光半年，伴眼睑沉重感。职业会计，平素用眼较多，曾自行应用玻璃酸钠眼药水无效，无屈光不正史。检查双眼裸眼视力1.0。双眼睑裂高度正常，无明显分泌物，内外眦球结膜中度充血，角膜透明，荧光染色阴性，前房闪辉阴性，晶状体透明，眼底未见异常。泪河高度正常，泪膜破裂时间12s。体胖，头身沉重，口臭，便秘溲黄，舌红苔黄腻，脉濡数。中医诊断为白涩证（脾胃湿热证）。西医诊断为慢性结膜炎。治以清热利湿，宣畅气机。药用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹叶9g，厚朴6g，生薏苡仁15g，半夏10g，栀子10g，连翘10g，桑白皮10g，黄芩10g。每日1剂，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁约200mL，分2次早晚口服。嘱工作时佩戴合适老花镜，停用眼药水。服10剂后两眼充血消退，干涩缓解。原方再服10剂，诸症消失。

按：肥人多湿，湿热蕴结中焦，清浊升降失常，清气不升则眼干涩隐痛畏光，浊气熏蒸则白睛充血，清气不达四肢巅顶则头身沉重；湿性重浊，则眼睑重坠感；湿性粘滞，则病程长，缠绵难愈；口臭，便秘溲黄，苔黄腻，脉濡数，皆为中焦湿热之征［2］。依照五轮学说，白睛属肺，加桑白皮﹑黄芩清泄肺热；两眦属心，加栀子﹑连翘清心泻火。值得注意的是，治疗此类疾病，矫正屈光不正应放在首位，倘若屈光不正，时时处于视疲劳的状态，劳瞻竭视，眼痛隐隐，药物皆疗效甚微。

2　混睛障（角膜基质炎）

闫某，女，25岁，2013年5月6日初诊。半年前感冒后，双眼发红，流泪疼痛，视力逐渐下降，曾用更昔洛韦眼用凝胶点眼，并用自体血清球结膜下注射，无明显好转。查右眼矫正视力0.6，左眼矫正视力0.3。右眼眼压17mmHg，左眼眼压15mmHg。双眼球结膜睫状充血，角膜荧光染色阴性，角膜正中深层见类圆形灰白色混浊，表面无光泽，类似毛玻璃样，虹膜及其后组织窥不清。全身见头重肢倦﹑胸闷纳呆，舌红苔黄腻，脉滑数。传染病检查阴性。中医诊断为混睛障（肝经湿热证）。西医诊断为角膜基质炎。治以清热化湿。药用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹叶9g，厚朴6g，生薏苡仁15g，半夏6g，茯苓10g，黄柏10g，藿香10g，茵陈10g，菊花10g。每日1剂，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁约200mL，分2次早晚口服。外用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次。复方托品酰胺眼水，每晚临睡前4次。并用热药渣外敷。服10剂后症状减轻，球结膜充血不显，角膜混浊变淡。守方再服15剂，右眼矫正视力0.8，左眼矫正视力0.9，双眼球结膜充血消退，角膜透明。

按：肝经湿热蕴结，熏蒸于目，灼伤黑睛，故黑睛深层混浊，抱轮红赤，羞明流泪疼痛；热邪上扰，湿阻清阳，则头晕困重；脾阳受困，则胸闷纳差；舌红苔黄腻，脉滑数，皆为湿热内蕴之象。加藿香﹑茵陈芳香化湿，茯苓淡渗利湿，黄柏清热燥湿，菊花清利头目。若头目痛剧，热泪如汤，为湿热兼风，加羌活﹑防风﹑川芎以祛风散邪；若大便秘结，加决明子﹑大黄以泄热通腑；若角膜混浊如雾，周缘见新生血管，为血热瘀滞，加赤芍﹑红花﹑桃仁﹑丹皮以凉血散瘀［3］。

3　瞳神紧小（VKH综合征）

李某，男，33岁，2010年3月5日初诊。右眼视力下降5天，左眼视力下降2天。发病前半月曾有高热头痛，伴耳鸣，1周后热退身凉，但右眼出现视力下降，逐渐加重。2天前左眼又出现类似症状。查右眼视力0.12，左眼视力0.2，矫正无提高。双眼眼压正常，球结膜混合充血。角膜透明，后壁灰白色细小沉积物密集。瞳孔直径约3mm，对光反射不灵敏。房水胶稠，玻璃体轻度混浊，视盘充血明显，边缘模糊，视网膜灰白色水肿，局部微隆起，中心凹光反射不亮。头痛眩晕，耳鸣如蝉，听力下降，舌红苔黄腻，脉滑数。眼底荧光血管造影示：双眼视网膜见多处点状荧光渗漏，后期见多湖状荧光积存，伴视盘荧光渗漏。中医诊断为瞳神紧小（湿热蕴结证）。西医诊断为Vogt-小柳原田病（VKH综合征）。治以利湿清热，祛瘀消滞。药用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹叶9g，厚朴6g，生薏苡仁15g，半夏6g，冬瓜子10g，金银花10g，蒲公英10g，石决明25g，白蒺藜10g，菊花10g。每日1剂，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁约200mL，分2次早晚口服。每日晨起顿服强的松片50mg。外用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日6次。普拉洛芬滴眼液，每日4次。复方托品酰胺眼水，每晚临睡前4次。服上方14剂后，视力提高，球结膜充血减轻，角膜后壁沉积物减少。强的松片逐渐减量，守方再服15剂，双眼矫正视力0.6，双眼球结膜充血消退，角膜透明，角膜后壁沉积物消失，房水清，玻璃体透明，视盘色可界清，视网膜颜色橙红，中心凹反光隐约。右眼6点位虹膜后粘连，瞳孔不圆。眼底荧光血管造影示：双眼视网膜未见荧光渗漏点，视盘荧光正常。

按：湿热蕴结，熏蒸清窍，阻遏目络，故眼红，瞳孔粘连，房水失清，玻璃体混浊；湿热蒙蔽清窍，故头痛眩晕，耳鸣，听力下降；湿热留滞，故视衣水肿伴其下积液。舌红苔黄腻，脉滑数，均为湿热蕴结之象。因神水混浊，加冬瓜子清热利湿，金银花﹑蒲公英清热解毒；因耳鸣重听，加石决明﹑白蒺藜﹑菊花平肝潜阳。

4　视瞻昏渺（中心性渗出性脉络膜视网膜病变）

王某，女，28岁，2011年6月3日初诊。左眼眼前黑影遮挡﹑视物变形5个月，高度近视史。查右眼矫正视力1.0，左眼矫正视力0.12。双眼眼压正常，球结膜无充血，角膜透明，瞳孔形圆，直径约4mm，对光反射灵敏，房水清，玻璃体透明，视盘色可界清。右眼黄斑区中心凹光反射明亮。左眼黄斑部有约1/2PD大小的黄白色渗出灶，其间有小片状暗红色出血，中心凹光反射消失。头重胸闷，食少腹胀，便溏溲黄，舌红边紫暗﹑苔黄腻，脉濡数。右眼视野检查正常，左眼视野检查见约10°的中心暗点。眼底荧光血管造影示右眼未见荧光渗漏；左眼黄斑区斑点状荧光渗漏，中间夹杂片状荧光遮蔽。中医诊断为视瞻昏渺（湿热痰瘀证）。西医诊断为左眼中心性渗出性脉络膜视网膜病变。治以清热利湿，化痰祛瘀。药用杏仁10g，滑石15g，通草6g，白蔻仁10g，竹叶9g，厚朴6g，生薏苡仁15g，半夏6g，海藻24g，昆布24g，夏枯草15g，茜草15g，三七粉2g（冲服），蒲黄10g。每日1剂，先武火煮沸，再文火煎煮20min，共2次，每次取汁约200mL，分2次早晚口服。服7剂后眼前黑影变淡，检查视力及眼底无明显好转；嘱原方继续服14剂，诉眼前黑影又淡，检查左眼矫正视力0.3，黄斑区出血变淡，渗出病灶面积变小。继续原方加减连服1个月，左眼矫正视力0.6，黄斑渗出病灶大部分吸收，遗留白色瘢痕。

按：湿热内生，痰瘀凝聚，上犯目络，故视力下降，眼底有渗出及出血；湿阻清阳，则头重；湿阻中阳，则胸闷食少；脾失健运，则腹胀便溏；湿热阻于下焦，则小便色黄。舌红边紫暗，苔黄腻，脉濡数，均为湿热痰瘀之象。因黄斑区渗出灶，加海藻﹑昆布﹑夏枯草软坚散结；因黄斑区出血灶，加茜草﹑三七粉﹑蒲黄活血化瘀［4］。

5　讨 论

所治病证虽异，但“湿热”是其共性，皆为湿热内蕴导致，故根据病机确立宣畅气机，清利湿热为主要治疗原则。皆投以三仁汤，体现了“异病同治”之理。组方中用量的变化和随症加减，则体现了因人﹑因时﹑因地制宜的辨证思想［5］。不同的疾病，只要在疾病发展的某个阶段出现相同的病机就可以用相同的主方进行治疗，再根据兼夹症状进行加减［6］。有是证，用是方；证同方同，证变方易。

三仁汤方中杏仁上开肺气，气机调畅，水气下走膀胱；白蔻仁燥湿和中，脾气得以散津，水湿得化；薏苡仁益脾渗湿，使湿邪从下排出；半夏﹑厚朴除湿消痞，行气散满；通草﹑滑石﹑竹叶清利湿热。共成宣上﹑畅中﹑渗下之剂，而有清热利湿，宣畅气机之功。湿除热清，三焦气机调畅，诸症得解。应用时，一是要依据眼部的湿热内蕴见症，二是要依据全身症状，以头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡者为辨证要点。服用时间可以较久。

［参考文献］

［1］ 李刘坤．吴鞠通医学全书［M］．北京：中国中医药出版社，2005：34．

［2］ 徐亚玲．三仁汤配合睑板按摩治疗睑板腺功能异常30例［J］．陕西中医，2013，34（6）：715-716．

［3］ 彭清华．眼科病名家医案·妙方解析［M］．北京：科学出版社，2007：139-144．

［4］ 陈小光，易洁，欧雅丽，等．三仁汤临床研究进展［J］．中医药导报，2015，21（19）：98-100．

［5］ 成改霞，李灿东．三仁汤临床应用举隅［J］．现代中西医结合杂志，2011，20（7）：856-857．

［6］ 张永康，曹方，王素君，等．从三仁汤临床应用看中医异病同治［J］．中国中医急症，2015，24 （3）：559-561．

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2016）05-0504-02

［收稿日期］2016-01-08