手外科穿支皮瓣移植术后血管危象的护理策略

李晓芳

（沈阳医学院附属中心医院 手外科，辽宁 沈阳 110024）

近年来穿支皮瓣的基础解剖研究及临床应用已成为显微外科的关注热点。穿支皮瓣是指以管径细小（0.5～0.8 mm）且独立的皮肤穿支血管进行供血的皮瓣。穿支皮瓣的出现大大减少了皮瓣切取对供区功能、外观的影响，但由于穿支皮瓣的血管管腔细小，术中、术后相对于传统游离皮瓣更容易发生血管危象。加强围手术期护理，早期发现血管危象并给予及时有针对性的护理干预、采取有效的治疗措施，可显著提高皮瓣成活率，减少皮瓣坏死。现将我科收治的17例行游离穿支皮瓣移植修复术后，发生血管危象的围手术期护理及观察结果报道如下。

1　一般资料

本组穿支皮瓣移植术后发生血管危象17例，男14例，女 3例；年龄19～55岁，平均37岁。皮瓣类型：旋股外侧动脉降支穿支皮瓣2例，腹壁下动脉穿支皮瓣5例，腓动脉穿支皮瓣5例，桡侧副动脉穿支皮瓣5例。其中动脉危象13例，静脉危象4例，经手术探查解除血管危象3例，余14例经早期发现，及时采取保守措施处理，解除血管危象。17例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣部分坏死，后经植皮痊愈。

2　术后护理

2.1　皮瓣血运的观察

通过对皮瓣血运的观察，判断术后皮瓣有无动、静脉血管危象发生是术后护理的核心内容。传统游离皮瓣术后48 h内是血管危象的高发期，而穿支皮瓣术后血管危象的高发期则延至术后72 h。术后通过观察移植皮瓣的皮色、皮温、张力和毛细血管充盈反应情况来判断皮瓣血运。

皮瓣颜色：正常皮瓣色泽红润，提示血运良好；皮瓣颜色变淡或苍白，应怀疑动脉发生痉挛或栓塞；皮瓣颜色青紫或暗红表示静脉回流受阻。观察皮瓣颜色变化时要避免干扰因素的存在。上述对皮瓣颜色的观察判断，要求在自然光线下进行。任何辅助光源、保温光源下观察皮瓣色泽都可能产生偏差，如无法排除上述光源的影响，则需结合其他反映皮瓣血运的客观指标综合判断。

皮瓣肿胀程度：正常饱满且富有弹性，可见皮纹。如张力过高，皮纹变浅、消失，针刺有暗红色血液涌出，常提示皮瓣静脉回流受阻；若皮瓣张力低、干瘪，针刺无渗血或经挤压有少许渗血，则提示皮瓣供血不足。

皮瓣皮温：术后48 h内每小时测量皮瓣温度，并与健侧对照，相差2℃以内属正常。注意测量皮温的部位要固定，以避免外界干扰因素。如皮瓣温度低于健侧 2℃以上并伴有色泽改变（变白或变深红，变白多为动脉危象；变深红多为静脉危象），常提示有血液循环障碍。

皮瓣毛细血管充盈试验：通常传统的皮瓣移植术后，使用棉签轻压皮瓣，压迫解除后皮色在1～2 s转红润为正常，若超过3 s提示有动脉供血不足，若充盈快，则静脉回流受阻。穿支皮瓣由于穿支管径细小，皮瓣在移植早期处于一种“相对供血不足状态”，宜采用相对锐利的牙签触压皮瓣，观察评价皮瓣毛细血管充盈度，结果更准确。

2.2　皮瓣血管危象的观察与处理

游离皮瓣移植术后血管危象60%发生在术后24～48 h，而大多数是可以纠正的[1]。动脉危象多发生在术后1～3 d，动脉危象表现为皮瓣色泽灰暗、苍白，皮瓣温度下降，皮肤张力、饱满度下降，毛细血管充盈时间延长，皮瓣创缘不出血。发生动脉危象后应立即通知医生，同时立即解开包扎敷料，解除可能存在的外在压力，排除憋尿，肌注罂粟碱、安定解除疼痛痉挛、烦躁、恐惧等不利因素。经上述处理皮瓣血运无改善应立即行手术探查。皮瓣静脉危象表现为皮瓣皮色暗紫或暗红，张力高，皮纹消失，毛细血管充盈增快。应抬高患肢，打开外敷料，解除压迫，必要时拆除部分缝线，减轻张力，小切口放血并用肝素棉球在切口湿敷，必要时及时行手术探查。本组有13例发生动脉危象，经换药、肌注罂粟碱后10例得以缓解，另外3例行血管探查术，危象得以解除；有4例发生静脉危象，经解除压迫，拆除部分缝线、小切口放血并用肝素棉球在切口湿敷，减轻张力，4例得以缓解。

2.3　病房环境

穿支皮瓣术后患者需要安置在安静、舒适的监护病房，室温25℃～28℃，相对湿度50%～60%。注意全身保暖，避免因寒冷、低温、烟中尼古丁的刺激导致血管痉挛，影响皮瓣血运[2，3]。本组有2例因被动吸烟引发血管危象，3例由麻醉后低体温引发血管危象。

2.4　疼痛护理

疼痛刺激可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感肾上腺素系统引起血管收缩，导致血管危象或危象加重[4]。穿支皮瓣的疼痛来源，一方面源于传统皮瓣源于手术切取过程中组织切割、分离等操作；另一方面在穿支皮瓣切取后对供区的处理，目前临床多倾向于直接缝合关闭，但部分患者在供区缝合时张力过大，引发疼痛。本组中即有6例由于皮瓣供区张力过大引发疼痛，诱发动脉危象。因此，应根据医嘱使用镇痛镇静药物，使患者保持情绪稳定，安静休息的同时还应注意观察皮瓣供区是否存在张力过大，必要时需拆除部分缝线，以减轻张力，缓解疼痛。

2.5　体位安置

术后采取平卧位，使肢体处于功能位，患肢摆放高度不可高于心脏水平（这一点不同于传统皮瓣术后要求皮瓣肢体高于心脏水平的体位要求）。由于穿支皮瓣的供血穿支纤细，体位摆放如高于心脏可能加大皮瓣动脉供血的压力，从而引发动脉危象。同时还应避免不当体位（如禁止患侧卧位[5]），避免皮瓣受压、牵拉、扭转而影响皮瓣血运。本组资料中即有3例因术后体位摆放不当而引发动脉危象。

2.6　心理护理

患者多为青壮年突然意外受伤，伤后患者一方面担心外伤对手的外形、功能的影响；另一方面还担心医疗费用、以及对今后工作、生活的影响。加之患者对皮瓣手术不了解，担心手术失败。这些导致伤后患者均有不同程度的焦虑、恐惧等心理，易使其产生紧张、焦虑情绪，从而产生神经性血管痉挛，导致血管危象[6]。本组资料中有3例由心理因素而引发动脉危象。做好术前的健康宣教，让患者了解手术方式及手术效果，介绍成功病例，使患者理解手术的目的及注意事项，从而解除焦虑情绪，以良好的心态接受手术。积极的心理护理对机体康复可起到促进作用。

3　讨论

穿支皮瓣是近年来显微外科皮瓣移植的新发展、新热点。与传统皮瓣相比，对供区皮肤损伤小，降低了供瓣区的并发症，患者恢复较快，住院时间短，减轻了患者的经济负担。穿支皮瓣实际上是一种特殊类型的传统轴型皮瓣。多年来已经建立起来的轴型皮瓣围手术期的一整套护理诊疗常规包括完善的术前准备，术前术后细致的心理护理和健康宣教，术后严密观察皮瓣血运变化，及时发现和处理血管危象是患者手术成功的重要保障。穿支皮瓣越来越多地运用于手外伤的修复，与此同时对临床护理也提出了新要求。在严格执行显微皮瓣外科常规围手术期护理诊疗常规的同时，临床护理单元应充分认识到，穿支皮瓣的供血系统较以往的含知名血管的轴型皮瓣的供血系统更加“娇嫩”，需制定针对穿支皮瓣的个性化护理规范，如本文中针对穿支皮瓣的血供特点在术后的体位摆放、血供判断等。皮瓣成活与否除与手术医生的技术和患者自身条件有关外，护理人员术后对皮瓣的观察、护理也非常重要[7]。护理始终要为临床服务，护理工作要适应现代外科的快速发展，通过提供优质的护理服务，为外科技术的进步提供有力支持。