双侧颈动脉重度狭窄介入治疗的临床初探

刘建光，王峥，刘忠志，雷靖安，阎平建

双侧颈动脉重度狭窄介入治疗的临床初探

刘建光，王峥，刘忠志，雷靖安，阎平建

目的：随机对照分析双侧颈动脉重度狭窄患者分期行颈动脉支架置入术与同期行双侧颈动脉支架置入术的可行性、安全性及经济性。方法:选择双侧颈动脉重度狭窄患者46例，随机(采用掷硬币法)分为分期组22例及同期组24例。分期组双侧分期（间隔1～3个月）行颈动脉支架置入术治疗，同期组同期行双侧颈动脉支架置入术治疗。比较2组患者术中及术后7 d内持续低血压的颈动脉窦反应、无症状性微血栓及症状性脑血管事件发生率，血肌酐水平，术后7～30 d内新发脑血管事件发生率，以及介入治疗费用。结果：同期组围手术期颈动脉窦反应的发生率、症状性脑血管事件发生率、血肌酐水平、术后7～30 d内新发脑血管事件发生率与分期组比较均未见明显增加（均P>0.05），而无症状性微血栓发生率明显高于分期组（χ2=4.125，P=0.042），介入治疗费用明显低于分期组（t=8.373，P=0.001）。结论：双侧颈动脉重度狭窄患者，酌情同期行双侧颈动脉支架置入术是安全可行的，并且较分期手术更具经济性。

颈动脉狭窄；支架置入术；安全性；治疗费用

随着神经介入技术的日趋成熟，介入治疗已经成为缺血性脑血管病重要的治疗手段，特别是对于颈动脉颅外段重度狭窄的处理，目前指南推荐行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或者颈动脉支架置入术血管成形术（CAS）[1]。本研究旨在探讨同期手术与分期手术治疗双侧颈动脉重度狭窄患者的可行性、安全性及经济性，从而为患者选择更合适的治疗方案提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2014年10月湖北医药学院附属东风总医院神经内科收治的双侧颈动脉重度狭窄患者46例。入选标准：①年龄18～80周岁；②DSA检测颈内动脉分叉部位狭窄率≥70%(狭窄率采用NASCET法计算)。46例患者随机(采用掷硬币法)分为同期组24例及分期组22例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 同期组同期行双侧颈动脉支架置入术治疗，分期组双侧分期（间隔1～3个月）行颈动脉支架置入术治疗。2组患者术中均使用球囊预扩（美国Cordis公司Powerflexxp系列球囊）及保护伞（美国Cordis公司Angioguard、美国EV3公司Spider），在同期手术中均尽可能重复使用同一保护伞及球囊，并且优先行左侧颈动脉治疗。2组使用的支架均选用美国Cordis公司Precise系列支架、美国EV3公司protege系列支架。球囊预扩前常规静脉注射阿托品1 mg预防颈动脉窦反应。2组患者中各有1例应用临时起搏器。术后股动脉穿刺点常规使用动脉压迫止血器压迫止血。

1.2.2 观察指标 观察并且比较2组术中及术后7 d内持续低血压(收缩压≤12 kPa并且非一过性，需升压治疗)的颈动脉窦反应发生率、无症状性微血栓发生率（术后第3天复查头颅DWI序列）、症状性脑血管事件发生率（包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、高灌注综合征）、血肌酐水平（手术前后）、术后7～30 d内新发脑血管事件发生率、介入治疗相关费用等指标。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行数据分析，计量资料以(χ±s)表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

本研究46例患者，男25例，女21例；平均年龄（66.41±7.96）岁；平均体重（64.85±9.19）kg；平均颈动脉狭窄率82.83%±6.72%。同期组，男12例，女12例；平均年龄（66.92±8.33）岁；平均体重（64.67± 9.47）kg；平均颈动脉狭窄率82.58%±6.91%。分期组，男11例，女9例；平均年龄（65.86±7.68）岁；平均体重（64.67±9.47）kg；平均颈动脉狭窄率83.09%± 6.67%。2组性别、年龄、体重及颈动脉狭窄率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 2组患者颈动脉窦反应发生率比较

同期组持续低血压的颈动脉窦反应7例（29%），分期组4例（18%），2组差异无统计学意义（χ2= 0.761，P=0.383）。

2.3 2组患者无症状微血栓发生率及症状性脑血管事件发生率比较

同期组发生无症状微血栓9例（41%），分期组3例（14%），同期组明显高于分期组（χ2=4.125，P= 0.042），但围手术期症状性脑血管事件发生率同期组（3例）并未较分期组（2例）明显增加（χ2=0.138，P= 0.711）。并且术后7～30 d内发生的症状性脑血管事件，同期组1例，分期组1例，2组差异无统计学意义（χ2=0.004，P=0.950）。

2.4 2组患者手术前后血肌酐水平比较

与术前比较，同期组术后血肌酐水平（Umol/L）增高（71.41± 20.49 vs 75.83±17.52，t=-0.803，P=0.251），分期组术后血肌酐水平(Umol/L)也增高（72.32±20.73 vs 74.82±17.80，t=-0.429，P= 0.670），同期组中这种趋势更加明显，但差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.5 2组患者介入治疗费用比较

同期组平均介入治疗费用约（6.71±0.75）万元，，而分期组约（9.27±1.28）万元，同期组较分期组明显降低（t=8.373，P=0.001）。

3 结论

在临床收治的缺血性脑卒中患者中，有部分患者存在双侧颈动脉狭窄，均达到介入治疗指征，虽然目前神经介入技术日趋成熟，但在颈动脉支架置入术围手术期间，颈动脉窦反应、脑血管事件等手术并发症仍然不能完全避免[2]。传统观点认为分期行介入手术与双侧同期介入手术相比，手术时间短，造影剂用量少，血管内操作频次少，所以围手术期及术后1个月内并发症及脑血管事件发生率低，然而事实并未像想象的那样简单。本研究通过临床数据分析说明，同期行双侧颈动脉狭窄支架植入术在围手术期除无症状微血栓发生率风险明显高于分期组外，颈动脉窦反应、症状性脑血管事件发生率以及造影剂肾损害风险与分期组比较均没有达到统计学差异，反而明显节省了患者介入治疗费用，是一种安全有效经济的手术方案。另外同期手术较分期手术在预防低灌注分水岭梗死，及等待再次手术期间的再发缺血事件有优势。

颈动脉支架置入术主要的手术风险是髙灌注综合征、颈动脉窦反应导致的持续低血压及脑栓塞事件。目前髙灌注综合征机制尚未清楚，主要与患者颈动脉狭窄程度，有无糖尿病，侧支循环及血压管控有关。我们中心在预防髙灌注综合征中，主要运用的方法包括术前使用依达拉奉抗自由基预防脑水肿，严格控制血压，术中使用较小球囊（4～5 mm）,保留20%～40%残余狭窄。在预防、减少颈动脉窦反应中，我们手术当天会停用所有降压药，特别是β受体阻滞剂，如果患者存在严重窦缓或Ⅱ-Ⅲ房室传导阻滞，我们会预防使用临时起搏器；所有患者术前行阿托品试验，球扩前使用阿托品0.5～1 mg；在同期组中我们均是先行左颈动脉支架置入术，观察半小时后，患者血压心率稳定后再行右侧治疗；术中或术后如有低血压常规予多巴胺对症处理，维持收缩压90～140 mmHg。对于预防脑栓塞事件，我们在所有颈动脉支架置入术中均使用保护伞，并且尽可能减少球囊扩张次数。

由于本研究是单中心研究，样本量较少，可能需要多中心、更大样本量对照研究来证实，建议有条件的医院酌情开展颈动脉重度狭窄的同期手术治疗及研究。

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南2015[J].中华神经科杂志,2015,48:830-837.

[2]刘建光,王峥,刘忠志,等.阿托品在颈动脉支架置入术中的预防性应用[J].神经损伤与功能重建,2013,8:192-193.

（本文编辑：雷琪）

R741;R743.3;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.025

湖北医药学院附属东风医院神经内科湖北 十堰442008

2016-04-01

刘建光liujg1026@163.com