低位直肠癌保肛术后复发原因与再治疗分析

四川省什邡市人民医院(什邡618400)　邓　鹏　梁廷华　丰文学



低位直肠癌保肛术后复发原因与再治疗分析

四川省什邡市人民医院(什邡618400)邓鹏梁廷华丰文学

摘要目的：探讨低位直肠癌保肛术后复发的原因及再治疗的对策。方法：对在我院行低位直肠癌保肛术后复发患者32例的临床资料进行回顾性分析。结果：复发主要原因有远端切除直肠距离不足、肠外侧方淋巴结清除不彻底、肿瘤细胞的淋巴、血液和种植转移、术中操作不当或手术方式选择错误以及术后不规则放化疗。结论：低位直肠癌手术治疗后复发率高，术前应做好充分术前准备选择正确手术方式，术中应对相关淋巴结进行彻底清扫以免遗漏癌，术后仍需定期随访和规律放化疗。

主题词直肠肿瘤/外科学直肠肿瘤/病因学复发手术后期间@保肛术

低位直肠癌是指位于距肛缘5～8cm处的癌变，相当于肛直肠环至腹膜返折平面，为直肠癌中常见癌症类型[1]。有资料证明：保肛手术提高了患者生活质量， 但其复发率依然较高，达到4%～40%[2]，严重影响着患者生存率，也是导致患者死亡的重要原因。我院于2010年1月至2014年12月对32例低位直肠癌保肛术后复发患者进行分析与治疗，现分析报告如下。

临床资料

1一般资料选择在我院行低位直肠癌保肛术后复发患者32例，其中男19例，女13例，年龄35～69岁，平均47.3±6.2岁。高分化腺癌4例，低分化腺癌14例，乳头状腺癌2例，印戒细胞癌5例，粘液腺癌6例，腺鳞癌1例。根据DuKes分期：A期6例，B期18例，C期8例；癌变部位：距肛缘≤7cm 18例，7～12cm 14例。

2手术方法

2.1患者均采用保肛术方法治疗：18例行直肠经腹切除吻合器吻合，4例行Bacon术，3例行Parks术，3例行Dixon术，4例行经肛门局部切除术，癌变部位距肛缘≤7cm的18例患者中，3例采用人工吻合，15例采用吻合器吻合，癌变部位距肛缘7～12cm之间的14例患者中，3例采用人工吻合，11例采用吻合器吻合[3]。

2.2术后愈合及辅助治疗：术后切口甲级愈合31例，切口感染1例，无切口瘘患者，所有患者均痊愈出院。术后行局部放疗患者16例，化疗11例，其中6例不规则化疗，其余为进行放化疗。

3随访结果随访患者中13例在6～12月内复发， 19例在12～24月内复发。其中吻合口复发13例，乙状结肠转移2例，盆腔单个脏器转移15例，冰冻盆2例；吻合口复发患者中有6例再次在我院手术治疗，转上级医院治疗5例，其余2例未随访；2例乙状结肠转移患者行根治手术；15例盆腔单个脏器转移患者和2例冰冻盆患者均在我院行手术治疗[4]。

4再治疗及结果手术前经过充分的肠道准备，绝大多数患者手术经过顺利，未发生吻合口漏。术后发生吻合口漏7例(男5例，女2例)，年龄45～74岁，平均62.3±11.5岁。组织学分型：高分化腺癌2例，中分化腺癌1例，低分化腺癌2例，粘液腺癌1例，吻合口距肛缘3.1～6.2 cm，平均4.2±1.1cm，漏口直径0.4 ～ 1.3 cm，平均0.8±0.4cm。经上述方法处理后，7例吻合口漏患者均痊愈出院。治疗过程中，7例均有肛门坠胀感，置入肛管引流后，耐受性好，其中3例出现发热，心率加快，全身无力等症状，其中2例出现下腹部压痛，反跳痛，肌紧张，即行手术治疗[5]。以上患者经治疗一段时间以后症状均明显缓解，出院时查体及影像学检查结果均无肛周脓肿，远处脓肿。保守治疗的患者无吻合口狭窄等其他并发症发生。吻合口漏发生至出院时间平均10～15d。

讨论

本研究32例患者中，吻合口复发达13例，高达40.63%。保肛手术要求手术完成后肛门具有完整功能，就要求手术中保留肛门括约肌、提肛肌和齿状线以上2cm的直肠黏膜以及相关血供和神经[6]。而对下切缘距离近些年存在很大争议，多数同仁和学者在长期观察中发现远端切除长度对局部复发有重要影响[7]。据相关资料显示：直肠癌壁内逆向浸润的平均距离为2.4cm，最远达到4.4cm，逆向浸润与病理类型、分化程度和周围浸润程度有明显相关性[8]。所以临床中认为：高分化腺癌和粘液腺癌等浸润性强的癌变应达到5cm距离，而其余应遵循3cm距离进行切除，如果切距较短，可导致切口复发[9]。所以在手术中为保证复发应严格遵循手术切口距离，以达到基本根治的目的，并在手术操作过程中应当细致，避免细胞种植转移。

在低位直肠癌保肛术中对直肠上动脉旁淋巴结、直肠系膜淋巴结、和肠系膜下动脉旁淋巴结清理在临床中较为完整，但对肠系膜下动脉根部以下的腔动脉和腹主动脉周围淋巴结、髂动脉周围淋巴结，直肠中动脉周围淋巴结以及闭孔淋巴结等侧方淋巴结清扫做的不够，可能原因为不被术者重视或清扫难度较大。而相关资料显示：低位直肠癌侧方淋巴结转移率为14.6%[10]。另有国外资料显示：低位直肠癌复发与侧方淋巴结清扫有密切关系，并且直肠癌伴侧方淋巴结转移患者局部复发率和复发率可达到17.0%和58.1%，均明显高于不转移者[11]。因此，在术中淋巴清扫工作中，应当引起术者足够重视，将周围相关淋巴结清扫干净，以减少复发，提高患者生存率。

直肠癌可通过直肠系膜内淋巴结扩散，也可经血液扩散或是直接种植到盆腔。所以手术中应行全直肠系膜切除，据有关资料显示：直肠癌手术中行全直肠系膜切除后复发率为5%～10%，而未行全直肠系膜切除患者复发率高达37%～47%[12]。但低位直肠癌保肛术中全直肠系膜切除往往不彻底，至远端肠系膜内有癌细胞存在，术后复发率也因此增高，也是术后吻合口复发的主要原因之一。所以在手术过程中应当尽可能对全直肠系膜进行切除。

低位直肠癌术后局部复发率较高，术后应嘱患者定期随访，定期检测癌胚抗原变化，定期行腹部检测和直肠指检，而其中肛门指检为最简便发现癌变的方法，能发现吻合口狭窄和复发，盆腔肿块和淋巴结转移等。除此外应定期让患者行直肠镜检和盆腔CT检查，做到复发后早发现、早治疗，提高患者疗效和患者生存率。据相关资料显示，定期全面随访患者比常规随访患者平均提早10月发现肿瘤复发，再次手术几率增大40%，再次手术切除率达50%[13]。对随访发现肿瘤复发患者，术前应做好充分术前准备，应行全腹CT和盆腔MRI以观察是否有远处转移以及肿瘤侵犯的器官和位置，以拟定出最佳手术方案。术前可作放化疗，以提高手术的切除率。

直肠癌对放疗重度敏感，但术后对肿瘤床破坏、血供较差以及乏氧细胞增多，对放疗敏感度有较大影响，放疗中需要更大剂量来控制肿瘤，并应密切观察病情，根据患者情况调剂不同放疗剂量，以保证有效放疗且减少对正常组织器官的损伤。

对低位直肠癌手术治疗在条件允许情况下应选择保肛术进行治疗，以提高患者生活质量，但不能减少患者复发率，有研究显示保肛术和肛门全切术治疗低位直肠癌其复发率相比无明显差异[14]。经过本研究发现：低位直肠癌保肛术后复发主要原因有远端切除直肠距离不足、肠外侧方淋巴结清楚不彻底、肿瘤细胞的淋巴、血液和种植转移、术中操作不当或手术方式选择错误以及术后不规则放化疗。而术后定期随访至关重要，能及早发现并及时治疗，再次治疗中应了解本次复发原因、受侵犯部位，制定出有效的手术方案，并在术前术后有规律进行放化疗，方能提高治疗效果[15]。低位直肠癌保肛术后复发后再治疗的各种综合治疗措施的实践表明术前直肠腔内热疗联合治疗，可显著延长患者的生存时间，降低局部复发。通过对患者术后局部观察发现再次术前放疗、化疗可使局部复发病灶缩小，并减小肿瘤的浸润范围，术前辅助放疗可提高长期存活率，并明显降低局部复发率。术前直肠腔内热疗联合放疗，可提高保肛术成功率，降低术后局部复发率，这应该是我们努力的方向[16]。

参考文献

[1]顾颖浩,蒋斌.超低位直肠癌保肛术54例治疗体会[J].蚌埠医学院学报，2011，36(11)：1217-1219.

[2]温健,赵胜雷,张新校，等.双吻合器在低位直肠癌保肛术的应用[J].结直肠肛门外科，2011，17(2):74-76.

[3]徐亚香,李琴,方方，等.快速康复理念在腹腔镜超低位直肠癌保肛术围术期护理中的应用[J].实用临床医药杂志,2013,17(22):123-125.

[4]王兴国,李胜.中低位直肠癌保肛术110例临床观察[J].陕西医学杂志，2013，42(3)：303-304.

[5]马熙,任贵兵.中低位直肠癌保肛术56例临床分析[J].中国美容医学，2011，20(6)：123-124.

[6]郑广万,田书云.双吻合器法在低位直肠癌保肛术中的应用体会[J].实用临床医药杂志，2012，16(23):95-96.

[7]张立贵.双吻合器技术应用于中低位直肠癌保肛术中的疗效分析[J].河北医药，2013，35(20)：3099-3100.

[8]徐升举,陈刚,朱奎阳，等.低位直肠癌保肛术吻合口瘘6例相关因素分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(25):6246-6246.

[9]梁天伟,孙轶,卢永刚，等.两种拖出式超低位直肠癌保肛术疗效分析[J].中国全科医学，2011，14(15):1712-1714.

[10]李靖,周勇,彭世军，等.腹腔镜下中低位直肠癌保肛术技巧探讨[J].医学综述，2013，19(4):751-753.

[11]刘秀芳.健康教育路径应用于腹腔镜低位直肠癌保肛术病人的效果观察[J].国际护理学杂志,2013,32(3):591-594.

[12]杜春彬.低位直肠癌保肛术160例吻合口瘘防治体会[J].中国当代医药，2012，19(4)：191-192.

[13]邓新生,杨兴东,刘增亮，等.应用PPH器械完成超低位直肠癌保肛术研究[J].中国医药导报,2013,10(8):26-27.

[14]杨婕,李卡.肛门减压管在低位直肠癌保肛患者中的应用效果研究[J].护士进修杂志，2011,26(23):2165-2166.

[15]王兴国,李胜.中低位直肠癌保肛术110例临床观察[J].陕西医学杂志，2013,42(3):303-304.

[16]陈德强,常东民,刘志刚,等.结肠内旁路技术在低位直肠癌保肛术中的应用(附28例临床分析)[J].陕西医学杂志，2009,38(2)：186 -188.

(收稿：2014-12-29)

【中图分类号】R735.37

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.025