简约而不简单的微创技术

●马昊楠/本刊记者

提起手术，人们脑海中不免会出现这样一幅画面：闪烁着光芒的手术刀、各类器具碰撞发出的冰冷声响，以及久久不能消除的细长疤痕。但如今，这样的场景正逐渐成为过去式。自1985年英国外科医生Payne和Wickham提出“微创”概念后，微创技术不断发展，如今微创技术广泛应用于各类外科手术中。对此，有学者表示，一个属于“微创”的外科手术的时代，已经来临。究竟微创技术有何优势？微创技术未来的发展又将如何？为此，本刊记者采访了北京朝阳医院心外科主任医师苏丕雄教授。

微创不仅是切口小

很多人对微创都有“误解”，认为微创仅仅只是切口小，不出血。其实不然，切口小、不出血仅是指“生理上的微创”，它利用当代先进的电子电热光学等设备和技术，以腔镜镜像代替肉眼直视，以细长器械代替手术刀，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察诊断及治疗，具有出血少、术后疼痛轻、恢复快、疤痕细微或无疤痕的特点。应该说，“微创”概念的提出是现代医疗理念上的一大进步，它强调将单单治疗病的模式向治人的模式转变，进而达到人性化的治疗目的。苏丕雄教授说道：“微创这一概念十分庞大，单就心外科而言，微创可以从多个层面进行理解。”

传统外科心脏手术给患者第一印象就是“开胸锯骨”，胸部正中切口长度在20cm以上，术后，胸骨切口瘢痕影响美观，给患者带来的心理阴影也比较大。微创的起步点之一就是尽可能地去缩短手术切口长度即所谓的微小切口，或改变入路途径使切口更隐蔽和美观。像瓣膜外科，手术大多是正中开口，就是开胸，但现在可以选择侧切口，或小切口来进行手术，当然，必须有一个正确的认识，那就是小切口并不一定意味着小创伤。如果单纯追求手术切口的美观，而冒着术野显露差的风险低质量地完成一台心脏外科手术，那最终给患者所带来的创伤是巨大的。

微创技术的发展离不开腔镜技术的使用，苏丕雄教授表示，近年心脏外科微创技术发展迅速，利用全腔镜手术便是其中较为先进的手术方法。全胸腔镜下手术，首先应用股动脉股静脉插管，简化胸腔内的体外循环操作，此外，更重要的是手术入路的改变，只需要在患者右侧胸壁选择3个1.0～2.5cm的手术切口，经由肋间隙进入右侧胸腔，左侧单肺通气后，打开胸膜进入纵隔，暴露心脏后完成体外循环，心脏停跳后逐步完成手术。应用细长的腔镜器械，在停止跳动、放空的心脏内部完成精细的矫形手术，这一改变带来的技术挑战和难度可想而知，但手术效果和优势也是传统方法难以比拟和替代的。苏丕雄教授进一步说道，首先全腔镜心脏手术入路的改变，避免了完全纵劈胸骨，极大地保全了呼吸系统骨性胸廓的完整性，有利于术后呼吸系统的管理。此外，腔镜手术不需要完全暴露心脏，显著减少了前纵隔结构的分离和破坏，进一步减少了手术创伤。粗大的体外循环管道，可以经股动静脉置入，基本避免了在心脏表面对上下腔静脉的复杂操作。最后，避免骨性结构的破坏以及手术切口的缩短，不但减少了机体的手术创伤，更降低了对患者心理造成的创伤和影响，能提高患者的依从性，照顾了患者对美观的要求，极大提高了患者术后的社会适应能力。

微创技术对传统体外循环的避免

对于心外科而言，微创技术远不止创口小以及利用腔镜完成手术那般容易让人理解，苏丕雄教授说，微创技术还避免了常规手术中患者对体外循环的依赖。

以传统的冠状动脉搭桥术为例，传统的手术方式需要使患者的心脏停止跳动，在体外循环下进行手术，手术创伤大，尤其对那些合并有肺功能、肾功能不全的老年患者，术后并发症多，恢复慢，严重影响手术效果。但随着技术的进步，非体外循环下的微创冠状动脉搭桥术逐步发展起来。利用特殊的手术器械，在跳动的心脏上创造一个相对静止、相对无血的环境，进行冠状动脉搭桥术。这种手术对机体的创伤小，手术风险相对降低，术后并发症减少，患者的恢复也会更快。

此外，微创技术还可以与内科的介入治疗相结合。对此，苏丕雄教授说，以房颤为例，可以采用全胸腔镜技术与射频消融技术相结合的方式。临床上，房颤的治疗方法主要有药物治疗、介入导管治疗、传统外科迷宫手术、微创外科治疗等。传统的胸骨正中切口迷宫手术通过手术刀切开心内膜的方法，将心房隔成几个独立的区域，从而达到治疗房颤的效果。虽然这种方法房颤治愈率高，但是，手术创伤大、耗时长、手术风险较高。而内科心内膜导管消融虽然定位精准，对特殊部位的房颤消融极佳，但是，手术用时相对长，操作也较繁琐。而且，对于某些特定的房颤，如持续性房颤的治疗效果不佳。相较之下，微创外科消融术是一种杂交技术，在胸腔镜的引导下，用消融钳的射频电流从心外膜夹断。这种微创手术通过胸壁肋间小切口，整个全胸腔镜手术仅需3个小孔，长约2cm，无骨骼损伤，不切断肌肉，也被称为“钥匙孔手术”。与射频消融技术杂交，既避免导管介入消融手术时间过长及放射线，又避免经典外科手术的大创伤，这种杂交技术，今后将会成为微创技术的发展重点。

较传统手术而言，微创手术具有符合美容要求，在费用上几乎等同于常规开胸手术，患者术后恢复快等优势。那么微创技术又适用于哪些领域中？对此，苏丕雄教授表示，目前胸腔镜微创技术能完成心脏外科领域绝大部分手术，如：微创冠脉搭桥术、全胸腔镜先天性心脏病矫治手术、恢复窦性心律的房颤手术、胸腔镜下心脏瓣膜手术以及胸腔镜下心脏肿瘤切除术。