临床药师对监护室高脂血症胰腺炎患者的药学监护

张　硕，邓　娇，程　刚*

1.沈阳药科大学，沈阳 110016；2.沈阳军区总医院，沈阳 110840



·临床药学·

临床药师对监护室高脂血症胰腺炎患者的药学监护

张硕1，邓娇2，程刚1*

1.沈阳药科大学，沈阳 110016；2.沈阳军区总医院，沈阳 110840

[摘要]目的探讨对高脂血症胰腺炎患者的药学监护方法。方法为1例高脂血症胰腺炎患者提供具体化的药学服务，制订个体化的监护计划，同时根据药物的临床疗效及时调整药学监护方案。结果临床药师以抗感染治疗、降脂治疗和营养支持作为切入点，开展药学监护，避免了临床治疗中的潜在不良反应。结论临床药师参与临床治疗过程提高了患者用药的安全性及有效性，同时改善患者用药依从性及整体治疗水平。

[关键词]高脂血症胰腺炎；药学监护；药学实践

0引言

胰腺炎是胰腺自身消化造成胰腺水肿、出血甚至坏死的炎症反应。主要病因包括胆石症、酒精、高三酰甘油血症等。当胰腺炎诊断明确合并静脉乳糜状血或血三酰甘油(TG)>11.3 mmol/L时，方可诊断为高脂血症胰腺炎[1]。目前对于高脂血症胰腺炎的治疗没有专门的临床指南提出具体方案，一般按照急性胰腺炎治疗辅助积极降脂。本文就1例重症高脂血症胰腺炎患者开展药学监护，对其进行药学监护分析与总结，为今后临床药学工作提供启示。

1一般资料

患者，女，46岁，身高164 cm，体重65 kg，体重指数24.16 kg/m2。以“腹痛2 d”为主诉入院。患者于2015年2月25日进食烤肉、饮啤酒1瓶后出现腹痛，以上腹部为主，为持续性隐痛，向腰背部放散，伴有恶心呕吐，呕吐物为少许胃内容物，内无咖啡色物，无宿食，就诊于外院，行腹部CT检查及血化验，诊断为急性胰腺炎，给予胃肠减压等对症治疗，1 d后，患者自觉病情无改善，并觉腹胀明显，腹痛较前加重，再次复查腹部CT，提示胰腺渗出明显。既往患者无特殊不良嗜好，无特殊病史、家族史及药物过敏史。患者目前无发热，无咳嗽咯痰，自觉心慌气促，无头晕疼痛，无肢体活动障碍，饮食睡眠差，小便量少。2015年2月27日入我院消化科监护室，诊断为重症胰腺炎。

入院时超敏C反应蛋白10.2 mg/L；血清淀粉酶512 U/L，血清脂肪酶1 859.0 U/L，血清乳酸脱氢酶 1 909 U/L；血清氯94.4 mmol/L，血清钠124.0 mmol/L，血清钾3.74 mmol/L；血二氧化碳总量13.0 mmol/L；乳糜血状，胆固醇18 mmol/L，TG 22.47 mmol/L；白细胞9.9×109/L，中性粒细胞 87.0%。脉搏：118次/min，呼吸：22次/min，全腹软，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠形及蠕动波，上腹部及右侧腹部有压痛，轻度反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征(-)。腹部鼓音区正常，移动性浊音(-)。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区叩击痛(-)，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音和摩擦音。

2主要治疗方案

患者入院后完善相关检查，给予胃肠减压、抑酶、抑酸、抗炎、抗感染、补液、降脂等对症支持治疗。具体治疗方案：抑制胰酶分泌：生长抑素粉针；抑制胰酶活性：乌司他丁粉针；抑酸：注射用埃索美拉唑钠；抗感染：头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针、亚胺培南西司他丁钠粉针；清除炎症因子：血必净注射液；保肝：异甘草酸镁注射液；营养支持：丙氨酰谷氨酰胺注射液、复方氨基酸注射液(18AA-V)、复方氨基酸注射液(15-HBC)、肠内营养混悬液(SP)；降脂：低分子肝素钠注射液、阿托伐他汀钙片。

3用药分析及药学监护

3.1抗感染治疗方案评价入院第1天(2月27日)给予患者头孢哌酮舒巴坦钠粉针1.5 g，每12 h 1次抗感染治疗。第7天升级抗菌药物为亚胺培南西司他丁钠粉针500 mg，每8 h 1次抗感染治疗。第13天，患者症状好转，转入普通病区继续治疗。患者入院前查白细胞9.9×109/L、中性粒细胞 87.0%，降钙素原已化验但结果未回报，血培养未回报。胰腺炎患者预防性使用抗菌药物未能改善预后，不能降低胰外感染及需手术患者比例。因此，不建议预防性使用抗菌药物[2]。指南推荐，降钙素原≥0.5 ng/mL提示感染或肠道发生肠道菌群感染，入院时，该项指标未回报，考虑到患者病情危重，血象已出现异常，予以经验性抗感染治疗。入院第2天，降钙素原结果回报1.98 ng/mL，证实患者已合并感染，抗菌药物应用合理。第7天，患者体温38 ℃，化验：白细胞14×109/L，超声可见胸腹部积液。该患者血培养一直未培养出致病菌，现感染症状加重，抗菌药物治疗效果不佳，将抗菌药物进行升级。经过监护室内抗感染治疗，患者感染症状明显好转，查白细胞9.8×109/L，说明抗感染治疗有效，抗感染药物选用合理。

3.2抗感染治疗的药学监护①胰腺炎患者抗感染药物的选择：对于胰腺炎并发感染的患者，初始经验性治疗应选择覆盖肠道杆菌及厌氧菌的广谱抗菌药物，首选快速杀菌药物，如早期应用第1代碳青霉烯类或第3、4代头孢菌素等抗菌药物，对于有非发酵菌感染危险的急性胰腺炎(AP)，可以选择其他碳青霉烯类抗菌药物、加酶抑制剂的3代头孢菌素、4代头孢菌素或联合用药[3-9]。该患者存在感染，选用头孢哌酮舒巴坦进行初始经验性抗感染治疗合理。②头孢哌酮分子结构中含有甲硫四氮唑取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，阻止乙醛继续氧化，用药过程中接触乙醇可能导致乙醛蓄积中毒，出现嗜睡、幻觉等双硫仑样反应。该患者于发病2 d前有饮酒史，同时使用头孢哌酮钠舒巴坦钠进行抗感染治疗。临床药师提醒医生关注患者使用该药物后是否有头痛、胸闷等双硫仑样反应，且在应用头孢哌酮舒巴坦后7 d内，应避免使用含有乙醇成分的药物，并嘱咐患者应避免接触含有酒精的食品和饮料。③使用亚胺培南过程中告知护士及患者，如在滴注过程中出现头晕、出汗、全身乏力，应减慢滴注速度；使用亚胺培南西司他丁可能出现中枢不良反应，应密切关注患者是否有抽搐、肌阵挛等症状。该药有一定的肾毒性，治疗过程中提醒医生关注患者肾功能(肌酐、尿量等)。④患者长时间使用抗菌药物，提醒医生警惕二重真菌感染及艰难梭状杆菌感染。

3.3降脂治疗方案评价入院第2天患者进行连续肾脏替代治疗(CRRT) 24 h，之后行免疫三氧治疗10 d。第3天血清三酰甘油 11.06 mmol/L，开始给予低分子肝素钠注射液4 250 IU，2次/d；阿托伐他汀钙片10 mg，1次/d；胰岛素注射液10 U，多次泵入进行降脂治疗。于第13天三酰甘油降至3.92 mmol/L，转入普通病房继续治疗。患者入院后乳糜血状，胆固醇18 mmol/L，血清TG 22.47 mmol/L，对于高脂血症胰腺炎患者，指南推荐在短时间内将TG降至5.65 mmol/L以下。有报道，“五联疗法”-血液净化(血脂吸附与血液滤过)、降血脂药物、低分子肝素、胰岛素、全腹皮硝外敷是治疗高脂血症胰腺炎的有效措施[10]。该患者因为经济原因拒绝继续应用CRRT治疗，接受三氧自体血回输治疗。有报道，三氧能够氧化胆固醇，降低血脂；协同过氧化氢加速三羧酸循环，促进碳水化合物和脂肪的代谢，分解脂肪，具有降血脂的作用[11]。患者经以上方案治疗后，血脂降至正常，降脂治疗有效，降脂药物选用合理。

3.4降脂治疗的药学监护①低分子肝素除具有降脂作用外，还可抗凝，防止下肢静脉血栓形成。患者长期卧床，在使用低分子肝素的过程中，临床药师提醒医生关注患者有无呕血、黑便、牙龈出血等出血倾向，同时注意监测患者血小板计数。②该患者处于重症胰腺炎早期，禁食水，给予胃肠减压处置，药物口服吸收效果较差，临床药师提醒医生嘱咐患者舌下含服阿托伐他汀钙，待胃肠减压停止后可改为口服，医生接受建议。③阿托伐他汀钙常见的不良反应为肝功能、肌肉损害，临床药师提醒医生关注患者肝功能及有无肌痛的发生，住院期间每周复查肝功能。④贝特类药物通过提高脂肪酶活性减少肝脏TG合成、提高高密度脂蛋白水平，增加内源性胆固醇逆向转运，可使TG水平降低40%～60%[12]。指南推荐，当TG轻中度升高(2.26～5.64 mmol/L)时，应以降低LDL-C为主要目标；TG严重升高(≥5.65 mmol/L)时，应立即启动降低TG的药物治疗[13]。他汀类药物能降低TC、LDL-C、TG水平，轻度升高HDL-C，但降低TG的作用不及贝特类药物。临床药师建议医生可加用或换用非诺贝特降脂治疗，医生考虑两药联合使用肝功能损害的可能性增加，先维持原治疗方案，观察降脂疗效再进行药物调整，患者后期采用综合治疗降脂效果较好。④患者使用胰岛素多次静脉泵入降脂治疗，而目前临床上胰岛素品种繁多，临床药师提醒医生只有普通胰岛素可以静脉应用，在胰岛素应用过程中密切关注患者血糖、有无头晕乏力症状，防止低血糖的发生。

3.5营养支持方案评价患者入院第1天至第10天一直给予禁食水、胃肠减压等处置和葡萄糖氯化钠注射液500 mL+复方氨基酸注射液(18AA-V) 250 mL+氯化钾注射液20 mL+脂溶性维生素粉针1支+水溶性维生素粉针1支+胰岛素注射液6 U+丙氨酰谷氨酰胺注射液10 g肠外营养支持治疗。患者第9天置入旋型鼻肠管，第11天开始给予肠内营养混悬液(SP)肠内营养。第13天，患者转入普通病房继续给予肠内营养治疗。急性胰腺炎是一种自身消化性疾病，减少胰液分泌可以使胰腺得到休息，避免炎症进展，是治疗过程中首先需要考虑的问题。因此，重症胰腺炎患者需禁食水，促进胰腺功能恢复。患者入院后进行营养风险筛查(NRS2002)评分为4分，需进行营养支持。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受后实施肠内营养[14]。患者腹痛、腹胀症状明显好转后，考虑患者能够耐受肠内营养，给予SP鼻饲进行肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管[14]。输注能量密度为4.187 kJ/mL (1 Kcal/mL)的要素营养物质，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量。患者整个营养过程顺利，无不良反应发生，平稳过渡到口服进食。

3.6营养支持的药学监护谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，也是一种免疫营养素，是肠系膜上皮细胞代谢的主要能源。将丙氨酰谷氨酰胺注射液添加在肠外营养中，能促进肠道相关淋巴组织和其他各种免疫细胞的免疫功能，参与调节肌肉蛋白质的平衡，促进蛋白质合成，防止肠系膜萎缩和维持肠系膜结构与功能的完整性，还能减少胰腺炎全身炎症并发症的发生。该患者静脉应用谷氨酰丙胺酰胺注射液，临床药师提醒医生丙氨酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注本品，与载体溶液的体积比应为1∶5，混合液中丙氨酰谷氨酰胺的最大浓度不应超过3.5%，输注速度不宜过快，该患者至少应输注3 h，使用过程应每周监测患者的碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶。

对于高脂血症患者，肠外营养过程中应减少脂肪类物质的补充，对其脂肪乳剂的应用可遵循下列原则：①血TG 1.7～3.4 mmol/L可用脂肪乳；②血TG 3.4～4.5 mmol/L慎用脂肪乳；③血TG>4.5 mmol/L不用脂肪乳；④应用脂肪乳过程中定期复查脂肪廓清试验，阳性者及时停用[15]，该患者入院时TG为22.47 mmol/L，不能应用脂肪乳。⑤患者肠内营养使用连续输注方式，临床药师提醒护士肠内营养液应先以25 mL/h的速度缓慢滴注，根据耐受情况逐渐加快滴速至125 mL/h。⑥对患者进行用药教育，输注肠内营养液时，体位可能影响营养液的滴速和输液管的通畅，建议患者取半卧位。肠内营养液的温度以37 ℃左右较为适宜，提醒患者可用温毛巾温热包裹输液管温热营养液；营养液滴注过后应及时冲管，防止营养管的堵塞。⑦肠内营养开始时，临床药师提醒医生关注患者是否出现腹胀、腹痛、腹泻、反胃及胃潴留等不耐受反应，当肠内营养5～7 d达约2 000 mL时，停止给予肠外营养，医生接受。

患者入院后经抗感染、降脂、抑酶等治疗后，入院第13天(3月11日)腹痛、腹胀症状减轻，一般情况良好，转入普通病房。向普通病房临床药师交代关注患者胰腺炎后期的感染症状，观察有无胰周囊肿、肝功损害等并发症发生，关注患者凝血指标，防止下肢静脉血栓的形成。

4小结

对于高脂血症胰腺炎患者的药学监护：首先评价患者的感染情况，一般根据C反应蛋白、白细胞、降钙素原等指标判断患者是否存在感染，对于明确存在感染的患者，对抗菌药物应用的合理性进行分析及评价，并根据患者具体用药情况，从药品不良反应及相互作用等方面提供药学服务。其次，高脂血症胰腺炎患者入院初始血脂较高，一般以三酰甘油升高为主，给予胰腺炎常规治疗之外积极予以降脂治疗，如患者TG严重升高(≥5.65 mmol/L)时，可建议医生使用贝特类药物；大多数降脂药物为口服制剂，胰腺炎患者早期需禁食水，注意监护患者的给药途径，同时关注药物不良反应。最后对高脂血症胰腺炎患者的营养支持进行监护，由于患者血脂较高，应密切关注患者脂肪乳的使用情况，同时应注意肠外营养支持过程中营养液的滴速；患者肠内营养过程中，就肠内营养的注意事项对患者及家属进行用药教育。患者病情平稳转入普通病房后，与普通病房的临床药师进行交接，提醒其关注患者胰腺炎后期相关并发症情况。

对于本次药学监护过程的体会：胰腺炎是一种自身消化性炎症，起病急，病程进展迅速，对于患者初始感染的鉴别存在一定困难。一般根据患者的C反应蛋白、白细胞、降钙素原等指标判断患者是否存在感染。该患者初始感染指标未明确回报，且为非胆源性胰腺炎，对于是否进行抗感染治疗存在争议，此时应该充分相信医生对患者的病情判断及用药经验，积极配合医生治疗方案。询问患者以往用药史时，应注意保健品使用史及近期饮酒史。与护士保持良好的沟通也至关重要，关于药物的滴注速度，注射先后顺序等问题与护士进行沟通。与患者家属保持联系，特别是对需患者家属配合的治疗过程(例如经营养管进行肠内营养)，向患者家属交代注意事项。临床药师在整个治疗过程中应重点关注药物的给药途径、给药速度，以及药物应用过程中的不良反应和相互作用。

临床药师在该患者治疗过程中，重点关注抗感染药物的选择，参与个体化降脂方案及营养支持方案的制定，关注患者用药的不良反应。经过医生与临床药师的密切配合，患者在监护室中治疗顺利，无不良反应发生。同时与患者进行沟通，让患者感受到临床药师的爱心及责任心，提高患者的用药依从性，促进医院药学的长久发展。

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Pharmaceutical care for a patient with hyperlipidemic pancreatitisZHANG Shuo1,DENG Jiao2,CHENG Gang1*(1.Shenyang Pharmaceutical University,Shenyang 110016,China;2.General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the pharmaceutical care for a patient with hyperlipidemia pancreatitis.MethodsSpecific pharmaceutical care and individualized care plan were established for a hyperlipidemic pancreatitis patient.The pharmaceutical care plan was adjusted according to the clinical efficacy.ResultsClinical pharmacist indentified reducing lipid and nutritional support as a key to provide pharmaceutical care and avoid further potential adverse reaction.ConclusionParticipation of clinical pharmacists in clinical treatment can improve the safety and efficacy of medication,the compliance of patients and the overall quality of healthcare.

Key words：Hyperlipidemic pancreatitis;Pharmaceutical care;Pharmaceutical practice

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201602025

*通信作者

收稿日期：2015-06-12