慢病管理在临床科研中的作用＊

何嘉炜，林基伟，彭苏元，吴一帆，刘旭生

（广东省中医院肾内科 广州 510000）

慢病管理在临床科研中的作用＊

何嘉炜，林基伟，彭苏元，吴一帆，刘旭生＊＊

（广东省中医院肾内科 广州 510000）

随着慢性疾病发病率、致死率增高，造成社会经济负担巨大，慢病管理已成了全球关注的焦点。传统门诊急性诊疗模式不太适应慢性病的特点，为慢病科研的开展造成了困难。而慢病管理属于防治慢性疾病的一种新模式，为患者提供全面的管理，保证患者依从性，以达到促进健康、延缓进程、减少并发症、延长寿命、提高生活质量等目的，同时对临床科研的开展，促进科研成果的临床转化有良好的促进作用，或许将成为未来诊疗慢性病的新模式。

慢性疾病 慢病管理 临床科研 临床科研转化 慢性病随访 信息登记

慢性疾病是慢性非传染性疾病（Noninfectious Chronic Disease, NCD）的简称,是指一类起病隐匿、病程长且病程迁延不愈,病因复杂或者是病因尚未完全确认的疾病总称[1]。2015年1月世界卫生组织指出NCD是世界上首要的死亡原因，每年有3800万人因此失去生命。吸烟、缺乏运动、酗酒以及不健康饮食，都会增加NCD死亡风险。

随着经济水平的提高，中国疾病谱也从传染病高发转变成了NCD高发[2]。据统计，NCD死亡人数占总死亡数的 80%以上，医疗费用支出已经占到总医疗费用的68%[3]。由此可见，NCD是全球各国亟待解决的核心问题，如何更好地管理NCD，更有效地进行NCD临床科研，促进科研成果的临床转化，成为目前医学重大课题。

1 慢病管理是防治NCD的新模式

1.1 NCD需要更好的门诊防治模式

慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织NCD专业医生、药师及护理人员，为NCD患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[4]。

而NCD是一种与生活方式息息相关的疾病，它的治疗不同于急性疾病，传统门诊模式下医患简单交流随即开具处方的模式，已不能很好适应NCD的诊疗。世界卫生组织提及，NCD的一级预防（Primary Prevention），是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。CDM模式注重医患之间的反复沟通，进而改变患者的不良生活方式，提高其自我“管理疾病”的能力，包括学会改善症状、重视治疗方案、调整生理和心理社会变化的能力[5]。

另一方面，患者依从性差也成为影响NCD治疗效果的重要因素。通过CDM，采取全程管理的诊疗模式，监测患者的依从性情况，不断给予提醒，从而提高患者自我管理疾病的能力。李玉清[6]等对150例确诊为高血压的患者随机分为两组进行队列研究，结果提示有计划的健康教育，确实可以提高患者的服药依从性。

1.2 CDM或许将取代急性诊疗模式用于NCD

2005年,世界卫生组织指出干预NCD三个关键：知识宣教、筛查反馈、持续随访[7]，其目的就是为了使病人在医疗诊治模式里起到主导的作用，成为内行病人，而医护人员仅仅是慢病管理里的导师以及监护人员[8]。随着CDM的不断发展，继1998 年，美国学者 Wagner 提出了慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）和以病人为中心的“5A”模式[9]后，一些新的模式不断涌现，例如PDCA循环健康教育模式、中医特色疾病管理模式、家庭式健康管理模式等，这些模式在病人的疾病诊疗中起到了积极作用。刘冬梅等[10]对118例纳入慢病规范化管理的脑卒中患者采用PDCA循环式的健康教育，并于1年后对患者进行随访评估，结果提示对脑卒中患者实施全面系统的健康教育，可促进患者的康复，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。

2 目前NCD临床科研中的难点

NCD是慢性疾病，病情的进展变化主基调是缓慢的。而作为临床科研人员，往往需要长期的临床随访观察，才能得出有价值的科研结果，这为NCD临床科研带来了一定的难度。

2.1 病例来源窄，出院患者流失多

NCD起病隐匿，一些病种如慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD），患者人群本身就存在“防治知识知晓率低、患者服药率低、病情控制率低”三低现象，一大部分病人并未进行常规体检及系统诊治。调查显示美国的CKD患者数已经超过2000万，医院每年收治CKD患者高达100多万，而已患CKD而未去就医的人数要比收治的患者数多得多[11]。除了病例来源窄，根据中国目前的医疗模式，即使在医院进行诊治的患者，出院流失率亦很高。傅立哲等[12]为了解既往随访工作管理的情况，选取了121例住院期间实施临床路径治疗的患者进行电话随访，结果提示患者出院后的流失率高达43%。如果不能真正把随访管理制度建立起来，大量珍贵的原始病历资料将失去利用的价值，出现断层现象，这不利于NCD临床科研的开展，也不利于指导患者的长期治疗。

2.2 病程漫长，门诊患者失访率高

NCD本身病程长，治疗周期长，而随着人口流动，部分病例容易失访。同样造成失访率高的因素还有以下几点：年龄大、行动困难，不方便复诊；长期随访教育不到位，病人复诊意识不强，无法及时跟踪病情变化情况；随访管理疏散，病人个人信息更新慢等[12]，而这些因素可通过CDM模式得到有效的控制。比如通过强调患者的自我管理，激发患者主观的动力以促进行为改变。对失访人群进行赋能教育，可促使失访患者回归随访[13]。通过CDM，我们尽可能降低门诊患者的失访率，尽可能多地把患者纳入CDM中，完善患者资料，保障科研数据库的顺利建立。

2.3 久病不愈，患者依从性较差

NCD是无法治愈的，多因素影响着的疾病，其治疗的目标也不是疾病的痊愈，而是提高患者生活质量，带病回归社会。传统模式下医务人员缺乏，工作繁忙，没有足够时间详细地为病人提供全方位疾病建议，另一方面患者难以接受无法痊愈的事实，对医务人员的信任度、依从性下降，将会直接导致临床科研无法配合开展。

3 CDM在临床科研中的作用

3.1 医患之间信任度高，患者依从性好

CDM模式中，医护人员在整个诊疗过程，以亦师亦友角色与患者交流，建立起相互信任的关系。张新宇等[14]对社区里的75例高血压病患者分为两组进行队列研究，结果提示群组干预中患者通过与医师和病友的交流，互相促进，增加知识，提高群体活动意识，从而提高了高血压患者治疗的依从性，使得科研试验措施得以较顺利地实施。

3.2 持续随访管理，患者失访率降低

CDM模式中，医护人员会通过“金字塔”式的管理，对不同病情、不同依从性病人，展开不同级别的随访，实现全体患者的持续随访。长期的随访为医院的临床科研提供了宝贵资料，并且规范的管理保证了资料信息的真实可靠性。姚丽沙等[15]通过建立门诊随访系统，结果提示CDM的随访系统有助于提高CKD患者的依从性和门诊随访质量,随访率达74.89%。因此，CDM能有效降低患者的失访率，保证数据的完整性。

3.3 慢病管理系统的建立，实现疾病登记功能

国内大部分三级医院以及CDM部门建立电子信息系统，针对常见NCD的诊疗与科研，建立卫生服务信息平台，实现了NCD患者健康信息采集及服务全流程的信息化[16]。如随访系统会定时提醒专职随访人员，随访同时录入病人情况，整合数据，生成各类数据报表和统计结果，节省人力，提高效率[12]。CDM信息系统又能提高患者诊疗信息的准确性和规范性。值得提出的是，CDM监测信息化不仅涵盖病人就诊时收集的基本信息和疾病状况，还将包括由病人主动记录的饮食、运动、身体感觉等情况，实现尽可能多临床数据的记录。

广东省中医院积极开展CDM模式，一个典型案例如陆某，63岁女性，CKD 4期患者，接受CDM长达近4年的干预管理，包括定期参加管理课程，了解疾病的病因、发病机制、临床表现、一般治疗、药物治疗，生活上了解日常食物营养成分，遵医嘱改善生活方式，制定合理运动计划，在医疗方面具有良好的服药依从性，记录每日用药方案，参加我科的科研项目，详细填写NCD登记卡和个人基本资料，按时返院进行健康评估，完成派发的调查问卷。在长达4年的随访中，2012年9月患者基于肌酐的估算的肾小球滤过率（eGFR）为20.76 mL·（min·1.73 m2）-1， 2016年5月eGFR为18.92 mL·（min·1.73m2）-1，患者临床不适症状改善，血肌酐水平得到平稳的控制，肾功能维持在理想水平。而向海燕等[17]在文章写道，不同病因eGFR下降率不同，而纳入研究中的患者，1年eGFR下降率平均为9.8%，2年eGFR下降率平均为21.6%。相较而言，是否参与CDM模式，临床转归有差异。CDM模式对患者来说，是全方位的诊疗干预模式，改善患者生活质量；对临床医疗方面，CDM保证了患者的依从性，提高医患之间的信任度，降低失访率；而对科研方面来说，我院利用特色的登记系统，完成数据收集，录入，汇总，分析，保证科研项目正常进行，保证数据的完整性。基于庞大的数据库，科研人员深入挖掘档案库中的数据。CDM对临床科研的开展，对科研成果的临床转化有良好的促进作用，各类科研成果得以发表，让科研为临床服务，为临床诊疗提供思路，优化诊疗策略。

综上所述，CDM模式，集医学、管理、信息学于一体，规避疾病风险，实施全方位的诊疗干预，同时规范收集临床数据，对临床科研的贡献不容小觑。

1 李保安.社区人群慢性病防治的探讨.中国社区医师(综合版), 2007(8): 109.

2 Durstine J L, Benjamin G, Wang Z Z, et al. Chronic disease and the link to physical activity. J Sport Health Sci, 2013(1): 3-11.

3 赖建强,施小明,王丽敏,等.慢性病预防与控制研究. 2009-1010公共卫生与预防医学学科发展报告.

4 葛卫红,谢菡.慢病管理现状.药学与临床研究, 2012, 20(6): 479-484.

5 Barlow J, Wright C, Sheasby J, et al. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns, 2002, 48(2): 177-187.

6 李玉清.健康教育对提高患者服药依从性的研究.青海医药杂志, 2009, 39(8): 78-79.

7 张璐,孔灵芝.预防慢性病:一项至关重要的投资——世界卫生组织报告.中国慢性病预防与控制, 2006, 14(1): 1-4.

8 徐鹏,黎创,毛炜,等.慢性肾衰竭的中医一体化治疗方案探讨.世界科学技术-中医药现代化, 2013(5): 990-993.

9 Wagner E H, Austin B T, Davis C, et al. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affair, 2001, 20(6): 64-78.

10 刘冬梅,薛荃.PDCA循环健康教育模式在社区脑卒中防治中的应用.职业与健康, 2012, 28(15): 119-120.

11 唐雯,汪涛.建立三级医院CKD的管理模式的意义.北京医学, 2010, 32(7): 492-493.

12 傅立哲,刘曦,吴一帆,等.慢性肾脏病病人随访管理方法探讨.全科护理, 2011, 9(29): 2683-2684.

13 揣文娟.糖尿病护理门诊患者失访原因和赋能教育应用效果研究.天津：天津医科大学硕士学位论文, 2014.

14 张新宇,雷丽芬.社区慢病管理群组干预高血压患者治疗的依从性研究.中国卫生产业, 2011(23): 54.

15 姚丽沙.慢性肾脏病门诊随访系统的建立与应用.实用医院临床杂志, 2010, 7(6): 117-118.

16 张佩江,谢志豪.社区中医慢性疾病管理系统综述.中国数字医学, 2011, 6(6): 25-28.

17 向海燕,刘晔,陈莎莎,等.慢性肾脏病患者肾小球滤过率下降速率与疾病进展的关系.肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(6): 518-523.

The Role of Chronic Disease Management in the Clinical Research

He Jiawei, Lin Jiwei, Peng Suyuan, Wu Yifan, Liu Xusheng
(Department of Nephrology, Guangdong Province Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou 510000, China)

Chronic disease management has been a spotlight of public health in the world since noninfectious chronic disease featured high morbidity and mortality, bringing a huge burden in socioeconomic. However, traditional outpatient quick diagnosis pattern was unapplicable to noninfectious chronic diseases, which formed a hassle for carrying out clinical researches. Chronic disease management was a new clinical pattern for preventing chronic diseases, whose aim was to secure adherence in patients. Admittedly, it was beneficial to promote health, slow down the progress of diseases, reduce the complications and improve the quality of life. Meanwhile, significant progress has been made in clinical research to press ahead with its transition to clinical practice. It was believed that chronic disease management would turn into the main stream pattern for preventing noninfectious chronic disease.

Noninfectious chronic disease, chronic disease management, clinical research, transition between clinic and research, chronic disease follow-up, information registeration

10.11842/wst.2016.06.004

R25

A

（责任编辑：姜月滢，责任译审：朱黎婷）

2016-06-02

修回日期：2016-06-12

＊ 国家中医药管理局行业专项（201007005）：慢性肾炎蛋白尿和慢性肾脏病4期中医优化方案推广研究，负责人：刘旭生；科学技术部国家“十二五”科技支撑计划（2013BAI02B04）：中医药治疗慢性肾脏病 5 期（非透析）的效果比较研究，负责人：刘旭生；广东省科技厅科研项目（2014A020221087）：慢性肾脏病患者中西医用药依从性测量量表的编制及评估，负责人：吴一帆。

＊＊ 通讯作者：刘旭生，本刊编委，教授，主任医师，博士生导师，主要研究方向：中西医结合防治慢性肾脏病。