围手术期低体温及其护理干预现状

田 秀，郭志红

围手术期低体温及其护理干预现状

田 秀，郭志红＊

笔者综述了围术期低体温的表现、原因、对患者的影响以及护理干预现状。

低体温；围手术期；护理干预

临床上核心温度为37℃，一般将体温在34～36℃定义为轻度低体温，32～33．9℃为中度低体温，低于32℃为重度低体温［1］。

1 术中低体温的表现

Kurz A认为，核心体温每降低1℃，可出现寒战，在外科手术中寒战的发生率为64%［2］。在国内的大多数研究证明，外科手术过程中低温的发生率为50%～70%［3］。外科手术患者术中体温下降，可引发寒战、切口感染增加、麻醉苏醒延迟、心率增快、心律不齐等心血管系统并发症、术后渗血增加等，大大增加了患者的不舒适感以及术后并发症的发生率［4］。

2 术中低体温的原因

人体通过体温调节中枢使产热和散热保持动态平衡，从而维持中心体温在（37±0．4）℃。低体温的原因可能与下列因素有关：

2．1 环境温度过低现在手术室多采用空气净化层流设备。快速对流的室内空气，大大增加了患者机体的散热；过低的手术室内温度，会导致患者身体温度的过度散失，当室温＜21℃时，患者散热大大增加，层流设备的使用可使对流散热比例升高到61%，同时蒸发散热为91%［5］。

2．2 体表散热增加皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用［6］。术前皮肤消毒范围大，而且常用安尔碘等有挥发性的冷消毒液，其挥发会带走机体大量的热量。覆盖在患者身上的无菌敷料被盐水浸湿，导致机体散热增加。

2．3 胸腹腔及脏器散热增加开胸开腹等大型手术使内脏器官暴露，毫无保护的内脏器官温度较高、散热快。加之手术时间长，暴露范围大，大量水分从体腔散失，都可造成手术患者低体温。

2．4 麻醉因素正常生理情况下，机体在体温调节中枢下丘脑的控制下产热与散热保持动态平衡。麻醉药物在手术中的应用可直接扩张血管，使调节温度的血管收缩受到抑制，机体热量丧失。同时肌松药的使用，使肌肉运动和肌紧张的产热功能几乎丧失，进一步使体温下降。全身麻醉时，全麻药可使热反应阈值范围增大、抑制下丘脑体温调节中枢，导致机体对低温反应的阈值降低约2．5℃［7］；局麻药有致骨骼肌纤颤作用；硬膜外麻醉由于对交感神经阻断，使阻滞区域皮肤血管扩张，热量散失，运动神经阻滞了肌肉运动，张力减小，产热减少，因而反射性通过体温调节中枢使非阻滞区域寒战以增加产热。气管插管后，低温干燥的气体不经过鼻腔、上呼吸道的加温加湿作用而是直接进入肺内，导致中心体温下降1～2℃［8］。

2．5 “冷稀释”作用术中输入大量库存血液制品及未加温的液体及使用未加温的生理盐水冲洗暴露的胸腹腔等均可引起围手术期低体温的发生。库存血大多低温保存，大多数需要输血的情况都比较紧急，尤其是术中输血，很多情况下来不及自然复温就给患者输入，有时甚至加压输入，导致患者出现寒战等低体温症状［9］。据文献报道，每输入4 L低温环境下的液体或者4 U的库血，中心温度可下降1℃［10］。

2．6 患者自身因素手术前患者要常规禁饮食，加之患者自身体质大多较差，对冷刺激敏感性增强；另外，患者紧张、恐惧的情绪会影响到回心血量以及机体的微循环，手术过程中易致低体温的发生；在应激情况下，散热率比产热率要高，均可导致机体散热加快［11］。尤其体温调节能力差的老人及小儿，更容易受环境的影响。另外，新生儿由于体表面积相对较大，皮肤薄，血管丰富，更容易散热［12］。

3 术中低体温对患者的影响

3．1 切口感染率增加有文献报道，由于轻度低体温可直接损害免疫功能，导致伤口感染率增加。低体温促进切口感染主要有三种方式：第一，低体温直接抑制机体免疫功能；第二，低体温导致体温调节血管收缩，降低了皮下氧张力导致组织缺氧，中性粒细胞的功能受到间接抑制；第三，低体温导致术后蛋白的消耗增加，使伤口愈合受到抑制。Linam等认为，手术期间低体温是围手术期切口感染的重要原因之一，时间越长，切口感染率越高，住院日可延长达20%［13］。

3．2 凝血功能降低低体温可使血小板功能降低，凝血酶的活性受抑制，从而使凝血功能受损。有文献报道，温度每下降3℃凝血酶原时间大约可延长10%。严重的低体温可致DIC的发生，大大增加了术中失血量和对输血的需求。冯雷等［14］报道认为，非保温组患者术毕凝血酶时间较保温组延长 （7．5± 0．9）s，血小板计数、纤维蛋白原均低于保温组。国外一项Meta分析指出，术中轻度低体温使患者失血量增加16%。

3．3 影响心血管系统功能低体温引起交感神经兴奋、低钾等。从而导致心率增快，心肌收缩力增强，血压升高等；低钾是引起室速、室颤等心律失常的重要原因，严重者可引起心衰。当人体的中心温度低于正常值时，室速和心脏异常的发生率可增加2倍［15］。

3．4 其他方面的影响低体温尤其同时存在血容量不足的状态下，血管收缩到一定程度 ，可使氧饱和度信号减弱。有研究显示，轻度低体温组的手指血氧饱和度仪的响应时间为215 s，而正常体温组的响应时间为130 s，可见，轻度低体温使手指血氧饱和度仪的响应时间明显延长。

有文献报道，低体温时头部温度的降低可降低感觉诱发电位的波幅［16］。同时也有动物实验［17］显示，核心温度降至28℃，单脉冲刺激诱发的MEP波幅明显降低，而序列脉冲刺激诱发的MEP波幅未发现有明显改变。不论刺激类型如何，随温度的降低MEP的潜伏期均线性延长。可见，低体温对脑电图结果有显著影响。

4 术中低体温的护理干预现状

4．1 手术室护士对术中低体温的认知现状有研究者在对17个欧洲国家的801所医院的8083次手术进行调查时发现：术中进行体温监测的只占19．4%，其中，全麻手术实行体温监测的占25%，局麻的仅占6%。对患者采取积极保暖措施的只占38．5%［18］。可见，术中体温监测仍是缺失的，护士这方面的意识有待提高。

刘刚等［19］研究表明：手术室护士对术中低体温相关知识的认知率普遍较低，其中本科以上的护理认知率较高，中专、大专的护士认知率低。主管护师以上职称的认知率高于其他职称的护士，不同护龄护士的认知差异无统计学意义。

手术室护理工作这种高风险的职业使护士处于高度紧张状态，这就决定了手术室护士面临特殊的职业压力。工作压力会影响护士的心理健康，从而影响护理工作质量［20］。这是导致手术室护士对低体温重视程度不够的重要因素之一。

4．2 术中低体温的护理干预措施目前大多数三甲以上医院已经普遍引进了预防术中低体温的机器设备，如体温监测模块和探头、保温毯（包括循环水变温毯和加压空气调温毯等）、输液加温泵等，并在术中应用。但是由于设备资源有限，保温措施没有在全部手术患者中实施。在相对条件差一点的医院，由于经济等方面的原因，机器设备相对落后，缺乏保温措施，在手术中低体温的发生率相对较高。除了棉被覆盖、无菌巾加盖、戴头套、穿脚套、尽量减少肢体暴露等自然保温措施外［21］，现广泛采取的预防术中低体温的措施如下：

4．2．1 心理护理 术前访视时加强术前的心理疏导，建立患者对手术医师、麻醉师和手术室护士的信任，有助于缓解手术前患者情绪波动所导致的低体温。为了好了解患者的病情，手术室护士参加术前讨论，提前了解患者的病情，对患者进行全方位综合评估，针对性地制订术中护理方案。同时通过访视时面对面交流，可消除患者对手术室和工作人员的陌生感，缓解患者的焦虑情绪。

4．2．2 调节室温，注意保暖 Cassey［22］、Deren等［23］研究表明，24℃的手术室温度，能有效预防围手术期低体温。De Witte［24］研究指出，采用30 min的空气加温预热，可使患者食管温度明显地提高，应在麻醉管理中将预热视为重要的一部分。因此，患者进入手术室前，室内环境预热十分关键。一般患者入室前30 min保持温度恒定在23～24℃，并根据患者体温和手术情况来动态调整手术室温度。有些文献主张室温控制在24～25℃，尤其是冬季，手术室和病房在接手术患者前30 mim，包括手术结束前都应将室温调至所需温度［25］。

4．2．3 预防“冷稀释”作用 Yokoyama［26］通过对30名接受脊髓麻醉的剖宫产产妇进行随机双盲试验，研究表明，对输注液体加温至41℃，可以有效预防术中低体温的发生。因此，对于大手术尤其是输血输液量多、手术时间长、特殊人群的手术，可静脉输入加温至41℃的液体。但是，对于库存血加温，护理工作者态度一直持比较谨慎。赵小红等［27］认为，库存血被置于37℃水浴箱10 min，红细胞的完整性不受影响、血清钾及游离血红蛋白不会增加。

利用输液加温器，术中输入预热至37～38℃的液体，可有效预防围手术期体温降低和热量丢失。现在的输液加温器品种很多，有输液加温贴、输液加温泵等，价格和使用方法差异很大。输血温度要严格控制在37℃以下，以免血液成分受破坏，引起溶血反应，库存血尽可能在室温下放置30 min或用温水疗法复温后再输血。

4．2．4 预防体腔热量的散失 Wistrand等［28］研究显示，消毒液加温至38℃能增加患者皮肤舒适感的同时，能增强杀菌力。对于大手术，尤其是手术时间长、体腔暴露范围大的患者，术中使用38℃盐水纱布擦拭及覆盖肠管；用温热的液体进行体腔、切口的冲洗宜，尤其是开胸手术患者，冲洗液应加温，避免患者因冷刺激发生心搏骤停。冲洗液的加温措施有微波炉加温、恒温箱加温、温水浴加温等，其中恒温箱是最安全有效并且节省劳动力的方法，可用于输注液体、血液和冲洗液的加温，但是由于价格等原因，在临床上的利用率不高。

4．2．5 保温毯加温 术前在手术床上铺可调节温度的水毯，非手术区域的患者皮肤覆盖充气毯，提高患者的体表温度，人体内部热量向温度较低的体表转移减少，起到经皮肤主动加热、隔离机体和周围冷环境的双重作用［29］。研究表明：保温患者手术前后体温变化不明显，几乎全部维持在36～37℃的正常水平。目前，市售的保温毯种类繁多，价格从几百元到十几万元不一。

4．2．6 热化气体 通过呼吸道可以丢失10%的热量。研究表明，热化吸入的气体，可以预防呼吸道散热，减少深部温度下降［30］。“人工鼻”在麻醉通路中可以减少热量丧失对维持体温有帮助；湿化瓶可防止蒸发散热，也是一条维持体温的有效途径［31］。

4．2．7 营养素的生热作用 Inoue［32］试验表明，在鼓膜温度低于35．5℃时，以200 ml／h的速度输液泵输注18－氨基酸，结果表明，在术中输注18－氨基酸可以有效地减少寒战的发生率，并且患者复温不受影响。因此，术中输注氨基酸，通过刺激代谢类激素的释放，达到营养素的生热作用［33］，能预防术中低体温。

5 分析与展望

据国外研究报道，每例患者所需1～2种加温设施仅支出7～20美元，但是每位患者住院费用可降低2500～7000美元，其中缩短住院时间是40%，降低了手术切口感染率64%［34］。

目前，对术中低体温的研究尚存在以下问题：（1）低体温会导致凝血功能障碍已达成共识，但是具体体温降到多少度会引起凝血功能的降低，在国内还没有这方面的研究和报道。可以通过非故意低体温手术患者或人工冬眠患者采集数据加以研究和分析，为临床工作提供依据。（2）根据人工冬眠和脏器冷灌注减少脏器损伤等理论，在脏器移植手术中，保证麻醉前和麻醉苏醒前患者体温维持在正常范围内的前提下，术中一定程度的低体温是否对患者是一种保护机制，对患者的脏器损伤程度及麻醉用药方面会不会有所差异？（3）大多数研究只是针对开胸、开腹手术，对腔镜手术的关注度不够，然而，腹腔镜手术中大量的低温二氧化碳气体引起的术中体温降低正引起临床医护人员的重视，怎样提高二氧化碳气体的温度，以减少术中体温的流失，是一个有待解决的问题。

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［2015-10-12收稿，2015-11-10修回］

［本文编辑：韩 松］

Perioperative hypothermia and current nursing intervention on it

TIAN Xiu，GUO Zhi－hong．Dept.of Anesthesia，the General Hospital of Jinan Military Region，Jinan，Shandong 250031，China

This paper reviewes the reasons，manifestation of perioperative hypothermia，and its influence on patients as well current nursing intervention on patient．

Low temperature；Perioperation；Nursing intervention

R473.6

A

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.032

250031山东济南，济南军区总医院麻醉科（田秀，郭志红）［通讯作者］郭志红，Email：1150401602@qq.com