恶性肿瘤患者情绪障碍评估与治疗研究进展

杨甜　吴敬波　张欣平　李光明△

(1.西南医科大学第一附属医院肿瘤科，四川 泸州　646000；2.南充市中心医院肿瘤防治中心，四川 南充　637000)



恶性肿瘤患者情绪障碍评估与治疗研究进展

杨甜1吴敬波1张欣平2李光明2△

(1.西南医科大学第一附属医院肿瘤科，四川 泸州646000；2.南充市中心医院肿瘤防治中心，四川 南充637000)

摘要恶性肿瘤是严重威胁人类生命健康的常见疾病，可造成患者生理和心理的严重创伤。研究表明，大部分恶性肿瘤患者可发生情绪障碍，其中以抑郁与焦虑最常见，因而极大的降低了患者的生活质量，严重影响着恶性肿瘤患者的治疗和康复。因此，识别和治疗恶性肿瘤患者的情绪障碍已经成为临床医护人员的迫切任务。选择合适的筛选工具对恶性肿瘤患者进行情绪障碍评估，并根据评估结果结合相应的临床表现选择恰当有效的治疗方式，能够延长恶性肿瘤患者的生存时间及提高患者带瘤生存的生活质量。为了我国临床医师对恶性肿瘤患者情绪障碍的评估工具及相关治疗方式有更好的了解，故作以下综述。

关键词：恶性肿瘤；情绪障碍；抑郁；焦虑；评估与治疗；研究进展

近年来，恶性肿瘤的发病率越来越高。恶性肿瘤已经成为危害人类健康最常见的疾病，并且也是导致人类死亡的主要原因之一。随着医学模式由传统的医学模式转变为生物-心理-社会医学模式，恶性肿瘤患者的心理问题日益受到重视。研究表明[1]，几乎所有的恶性肿瘤患者都合并不同程度的情绪障碍，其中34%-44%的患者有明显的临床表现。情绪障碍是最常见的和最具有破坏性的精神疾病之一，但仅有不到10%的患者得到了及时诊断及心理学帮助[2]。早期识别和治疗恶性肿瘤伴发的情绪障碍，对提高肿瘤患者的生存质量、改善其预后有重要意义。

1情绪障碍及影响

情绪障碍也称心境障碍，以显著而持久的心境改变为基本特征，临床上具有多种多样的表现形式，通常表现为抑郁、焦虑、绝望、恐惧、愤怒、不安等。我国相关研究报道，在恶性肿瘤患者中，情绪障碍以抑郁和焦虑最为常见。Deimling等[3]报道恶性肿瘤患者抑郁的发生率约在3%-58%，Brown等[4]报道恶性肿瘤患者焦虑的发生率约1.3%-23%。恶性肿瘤患者与其他可以治愈的普通疾病患者相比较，往往具有更高水平的抑郁及焦虑发生率[5]。超过25%的恶性肿瘤患者在他们的疾病病程中经历着抑郁或者焦虑，并且临床医师应该积极为他们提供心理或者医学治疗[6]。了解抑郁及焦虑的常见临床表现及其影响，对于临床医师而言很有必要。

1.1抑郁

抑郁是指对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感，以显著的心境低落为主要临床特征。临床可见心境低落与其处境不相称，思维迟缓，情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，自卑抑郁，甚至悲观厌世，可有自杀企图或行为。抑郁对恶性肿瘤全程的发生、发展、转归和预后都有着不容忽视的影响。抑郁者易患恶性肿瘤，恶性肿瘤患者高发抑郁。抑郁与恶性肿瘤共病现状普遍存在，两者相互影响，增加患者身心痛苦，加重治疗不良反应，影响治疗效果，降低患者的医从性等[7]。大量研究认为抑郁情绪会影响肿瘤患者的预后。Schussler等[8]在对回顾性研究的总结中指出，心理学/病理心理学因素能够推进肿瘤的发展。

1.2焦虑

焦虑是指个人在自我可能身不由己或者无能为力地陷入某种不妙的处境时所表现出来的情感抵抗。包括持续的不明原因的精神紧张、惊慌、坐立不安、失去自我控制等。当恶性肿瘤患者意识到现有的肿瘤治疗手段即使效果明显，但是并不能完全治愈肿瘤，还是会随时面临复发及转移的可能，他们开始越来越焦虑。有统计表明，焦虑症状是恶性肿瘤患者最早出现的情绪障碍表现。Mercadante[9]等研究表示焦虑会导致恶性肿瘤患者入睡更加困难，能够促进身体机能恢复的有效睡眠时间严重减少，并且在仅有的睡眠中更容易做噩梦。焦虑症状就会越来越重，因此患者就陷入了一个恶性循环。焦虑作为一种负性情绪同样影响患者接受治疗，并能影响免疫系统的功能，在恶性肿瘤的治疗中也应引起重视。

2情绪障碍评估工具

2.1情绪障碍初筛工具

在临床工作中，通常需要借助一些量表来评估恶性肿瘤患者的心理状态。《症状自评量表-90》(Self-reporting Inventory，SCL-90)、《焦虑自评量表》(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、《抑郁自评量表》(Self-Rating Depression Scale，SDS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)、《医院焦虑抑郁量表》(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)、美国精神障碍诊断统计手册第五版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-V)等都是情绪障碍的筛查工具。

目前，传统的情绪障碍筛查量表如SCL-90、SAS、SDS、HAMA、HAMD等都含有大量的测试条目，十分繁琐，使用起来费事费力，临床大规模应用有一定难度。而DSM-V是精神科医师对有精神症状的患者做出精神障碍疾病诊断的依据，对于其他临床医师而言针对性太强，不适合用于大量、快速的初步筛选[10]。在临床上，多应用《医院焦虑抑郁量表》(HADS)来评估恶性肿瘤患者的焦虑和抑郁。它在快速筛查上具有一定优势，已经在国内外肿瘤患者中广泛应用[11,12]。

2.2《医院焦虑抑郁量表》(HADS)

《医院焦虑抑郁量表》(HADS)是由Zigmond AS与Snaith RP于1983年创制，主要应用于综合医院病人中焦虑和抑郁情绪的筛查[13]。HADS量表总共由14个条目组成，其中7个条目用于评定抑郁，7个条目用于评定焦虑。共有6条反向提问条目，5条在抑郁分量表,1条在焦虑分量表。两者总分都是21分。焦虑或者抑郁症状总分大于7分，表示有轻微的焦虑或者抑郁症状。而各项分数总和大于10分则表示有临床显著的焦虑或者抑郁症状。有研究表示，至少20%经由HADS量表筛选出来的情绪障碍患者得到了临床专科心理医师的证实[14]。以前的一项临床研究表明，当HADS量表的临界值为7分时，研究中的恶性肿瘤患者焦虑的平均得分为10分，抑郁的平均得分为8分[15]。很多国家对HADS量表进行了相应的文化调适，修订成了适合本国的版本，同时评价其效能并确定了本国恶性肿瘤患者的适宜临界值。日本版HADS量表的可靠性及有效性已经在1998年被Kugaya等证实[16]。

Rachel等[17]曾经对《医院焦虑抑郁量表》(HADS)用于恶性肿瘤患者筛查抑郁的精确度进行了一项系统评价，研究发现HADS量表对于抑郁评估的精确度偏小，应谨慎应用于临床筛查。但是Annika等却认为HADS量表用于恶性肿瘤患者抑郁或者焦虑的临床系统筛查是可行的[18]。

总体而言，这些评估量表只是情绪障碍的一种初筛手段，可以帮助临床医师初步判断，但是不能代替专科心理医师作为诊断的金标准[19]。它们具有一定的局限性，但是可以做为整个治疗过程的第一步，后续还应该包括进一步的临床评估及支持治疗[15]。

3治疗方法

近几年随着医学模式的转变，临床越来越重视恶性肿瘤患者情绪障碍的治疗，缓解情绪障碍状态可以提高患者的生活质量和延长生存期，这一点已经成为临床共识。目前对恶性肿瘤患者情绪障碍的治疗主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、运动疗法等。

3.1心理治疗

心理治疗能够改变恶性肿瘤患者的免疫和内分泌功能，目前心理治疗已经成为恶性肿瘤患者情绪障碍主要的有效的治疗方式[20,21]。现在临床上经常采用的心理治疗方式为心理支持治疗及认知行为疗法。

3.1.1心理支持治疗

恶性肿瘤患者不良的情绪，可导致病情加重。心理支持治疗可以提供社会支持、帮助患者学习恶性肿瘤的相关知识、了解治疗方面的知识以及提供情感表达的机会。这有助于患者调整心理、提高生活重量感，改善情绪障碍状态[22]。医生可以通过耐心讲解临床治愈病例、带瘤生存病例，增加患者治疗疾病的信心。同时应以温和可亲、沉着冷静的态度，安慰、开导患者，引导其正确认识疾病，消除其心理障碍，积极配合治疗。另一方面，全面做好每位患者家属的思想工作，鼓励亲属多探视患者，给予患者更多的关心及耐心。也可呼吁社会支持，让患者具备积极心态，从而有战胜疾病的勇气，积极配合治疗，鼓励其通过合适途径宣泄抑郁及焦虑等消极情绪。

3.1.2认知行为疗法(Cognitive behavior therapy，CBT)

认知行为疗法是由Beck AT在60年代提出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法。它是通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，减轻思想负担，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。通过矫正患者的认知和行为，可以缓解焦虑，抑郁等产生的负面影响。大量研究表明，认知行为疗法对伴有情绪障碍的恶性肿瘤患者有着积极的作用[23,24]。在随机对照研究中发现认知行为疗法能够有效地降低恶性肿瘤患者的抑郁、焦虑情绪，也能缓解各种躯体症状，如晚期癌痛及疲乏等[25,26]。临床上应根据每个恶性肿瘤患者的具体情况，个体化的制定治疗计划，不能一概而论。

3.2药物治疗

恶性肿瘤患者情绪障碍的发生常导致自身免疫力进一步下降使原发疾病加重和恶化，延缓康复，增加肿瘤患者的自杀危险。因此，对恶性肿瘤患者合理使用抗焦虑或者抗抑郁药物，目的在于减轻患者焦虑、抑郁等自觉心理症状，调节自主神经系统功能，为后续治疗和康复提供较好的条件。在治疗抑郁方面, 三环类抑郁药是最常用的药物。治疗首先从小剂量开始直到有效的治疗量, 恶性肿瘤患者的有效治疗量大约为25 ～ 125mg/d[27]。焦虑的治疗要慎重应用苯二氮卓类药物是治疗的关键，尽管选择短效苯二氮卓类药物可避免药物的累积,但长效药物可更好的控制焦虑[28]。临床上抗抑郁和抗焦虑药物的应用有一定的交叉互补作用。临床医师在对恶性肿瘤患者的情绪障碍进行药物治疗的时候，要同时考虑到患者的原发病情，现在的身体状况，目前的肿瘤治疗方案，使用的各种药物之间的相互作用等多方面的情况。

3.3物理治疗：重复经颅磁刺激疗法(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS)

相关研究表明，焦虑和抑郁障碍共病患者的发病与其脑电活动异常有关。随着神经生物学的发展，重复经颅磁刺激已经成为一种最具潜力的临床治疗方法。经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是由英国Shifield大学Barker等[29]1985年创立的一种无创性大脑皮层刺激技术。它是利用电磁感应原理非侵入性地刺激大脑皮层，从而改变刺激部位及与刺激部位存在解剖连接部位的皮层兴奋性，从而引起一系列脑内代谢、神经电位活动等生理功能反应。重复经颅磁刺激(rTMS)因其无创、无辐射且操作简便，是其中应用最广的一种，范围包括抑郁、中风、焦虑等多种疾病[30]。已经有大规模的临床试验证实重复经颅磁刺激对抑郁症患者有良好的治疗效果，经颅磁刺激已被成功应用于抑郁患者的临床治疗[31]。至于对焦虑障碍患者的治疗作用尚需要更多的临床研究来佐证。

3.4运动治疗

运动可提高机体的反应能力，因而能较好的适应各种因素给机体造成的应激状态。研究表明，适量小强度耐力性和力量性等训练对恶性肿瘤患者情绪障碍具有积极的影响，可将其作为恶性肿瘤综合治疗的有效手段运用[32]。患者在积极的临床治疗的基础上，积极配合体育运动锻炼，能够明显提高治疗效果和治愈率，减少复发率，延长生命。患者可以从适度的运动中获得健康，享受运动带来的快乐。

综上所述，情绪障碍会引起心血管、消化、神经、呼吸、泌尿等多个系统的各种躯体化不适症状。同时情绪障碍是肿瘤细胞的活化剂，影响着肿瘤的转归和康复以及患者的生活质量。掌握肿瘤心理学基础知识，对恶性肿瘤患者的情绪障碍及时识别处理，现在已经成为肿瘤科医师及其他临床各科医师面临的迫切任务。因此，早期发现恶性肿瘤患者的情绪障碍并积极干预及治疗，能够缩短患者的住院时间、降低医疗费用、改善生活质量，甚至可能延长患者的生存期。

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A review of assessment and treatment in mood disorders of malignant tumor patients

Yang Tian1, Wu Jing-bo1, Zhang Xin-ping2, Li Guang-ming2△

(1.Department of Oncology, The First Affiliated Hospital of West Souther Medical University, Sichuan Luzhou 646000;2.Oncology Center, Nanchong Central Hospital, Sichuan Nanchong 637000)

作者简介：杨甜，女，硕士研究生，主要从事肿瘤综合治疗，Email：275353709@qq.com。 △通讯作者：李光明，男，教授，主要从事肿瘤综合治疗研究，Email：Ligm9999@163.com。

(收稿日期：2016-2-18)