吻合器痔上黏膜环切钉合术后排便困难的原因分析及防治

陕西省汉中市3201医院胃肠外科(汉中723000)　吴　伟



吻合器痔上黏膜环切钉合术后排便困难的原因分析及防治

陕西省汉中市3201医院胃肠外科(汉中723000)吴伟

摘要目的：探讨吻合器痔上黏膜环切钉合(PPH)术后排便困难的原因及防治对策。方法：对1276例行PPH术的Ⅱ～Ⅳ度内痔及环状脱垂性内痔患者进行随访，其中63例发生排便困难。原因为：吻合口狭窄32例,肛门疼痛12例,肛缘水肿9例,术前合并功能性便秘7例,其他原因3例。给予相关治疗。结果：63例排便困难患者中,58例痊愈,2例症状减轻,1例复发,2例无效。结论：PPH术后排便困难强调早期发现、早期治疗,多有明显效果。但对于严重便秘的患者，需慎重选择PPH手术治疗方式。

主题词 痔切除术排便异常/病因学排便异常/治疗 排便异常/预防与控制

吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)自1998年应用于Ⅱ～Ⅳ度内痔及环状脱垂性内痔后,因其具有微创、安全、有效、不破坏肛垫组织等优点,在临床得到广泛应用[1]。但是对于PPH术后并发症特别是术后排便困难的研究较少,2008年6月至2014年5月我科接受PPH患者1276例,其中有1005例得到随访,随访时间6月至3年，诊断为排便困难的有63例,现将其原因分析及治疗对策报道如下。

临床资料

1 一般资料施行PPH术Ⅱ～Ⅳ度内痔及环状脱垂性内痔患者1276例,男589例,女687例,年龄19～91岁,病程6月至49年。术后2周左右,1～2月,6月,1～3年到门诊随访,79%(1005/1276)的患者得到了随访,失访271例。排便困难诊断标准[2]：2 ～ 4 d 排便1次，甚至长达 5 ～ 8 d；排便时间延长(30 ～ 60 min)、排便费力,无便意或虽有便意,但每次排便量少,伴排便不尽感,多数伴有肛门坠胀感,部分病人需辅助排便。根据上述诊断标准,确诊为排便困难63例，其中男39例，女24例，年龄26～84岁，平均年龄46±1.2岁。Ⅱ度痔2例,Ⅲ度痔15例,Ⅳ度痔21例,环状脱垂性内痔25例。排便困难症状最常见于术后2周至6月。排便困难的原因：吻合口狭窄32例；肛门疼痛12例；肛缘水肿9例；术前合并功能性便秘7例；其他原因3例，如长期服用导致便秘药物，既往有糖尿病等。

2治疗方法 ①吻合口狭窄：32例，占50.8%(32/63)。其中重度狭窄8例，中度狭窄14例，轻度狭窄10例。对于无症状的轻度狭窄及中度狭窄行手法扩肛,1.5%利多卡因35 ml行骶麻,先用食指沿吻合口狭窄环行顺时针或逆时针用力扩肛,待狭窄环松弛后再用双手食指向相反方向反复扩肛，并注意防止扩肛后吻合口出血。每周2次，持续2～4周。直至吻合口狭窄环明显松解，排便通畅，肛门镜可顺利通过吻合口。对于扩肛治疗效果不佳及重度狭窄患者需行手术治疗。1.5%利多卡因35 ml行骶麻,麻醉起效后置入肛门镜显露吻合口狭窄环,用高频电刀纵行切开狭窄环,先切开截石位3点、9点及6点位置,如狭窄环松解不理想,再纵行切开截石位12点位置(直肠前壁)，直至狭窄环完全松解,两指可通过吻合口。术毕严密止血，放置凡士林纱布及肛管以排气及观察伤面渗血情况,术后应用太宁栓及吲哚美辛栓纳肛,每日2次,扩肛每周2次。②肛门疼痛：12例,占19%(12/63)。对于吻合口距齿状线较近或环状脱垂性内痔患者,术毕应手法扩肛,缓解术后肛门收缩引起的疼痛,吲哚美辛栓术毕纳肛。术后因肛门疼痛不敢排便的患者,给予洛索洛芬钠口服止痛,必要时可给予帕瑞昔布钠静脉镇痛。术后每日给予患者金玄痔科熏洗散肛门熏洗治疗,能有效缓解患者肛门疼痛，减轻肛门水肿。③肛缘水肿：9例，占14.3%(9/63)。术前加强肠道准备、术毕手法扩肛、术后嘱患者锻炼提肛运动均能明显减少肛缘水肿的发生率，除术后常规金玄痔科熏洗散肛门熏洗治疗外,可给予七叶皂苷钠静滴，减轻术后肛缘水肿。④合并功能性便秘：7例，占11.1%(7/63)。建议其合理的饮食,增加富含纤维素饮食,加大饮水量, 养成定时的排便习惯,增加运动量并积极调整心态。除上述治疗外，还给予患者全胃肠动力药依托必利，渗透性通便药聚乙二醇4000散及双歧杆菌活菌制剂三联治疗。⑤其他原因：如合并2型糖尿病、长期服用导致便秘药物等3例,占4.8%(3/63)。治疗主要为治疗原发疾病，如停用导致便秘的药物,术后控制血糖平稳等,在此基础上,给予患者促进胃肠蠕动药物及通便药物。

3结果63例排便困难患者中,有6例中度狭窄及8例重度狭窄进行了手术治疗，其余均给予保守治疗。58例痊愈，排便正常。2例症状减轻，排便时间较前缩短，排便不尽感及下坠感减轻。1例重度狭窄患者术后1月再次出现吻合口狭窄，术后2月发展为重度狭窄，再次在骶麻下切开狭窄环，此次切开多个点，术后手法扩肛，每周3次，连续6个月。6个月后复查直肠指诊无吻合口狭窄。2例术前合并顽固性便秘的患者经各种保守治疗无效,行胃肠起搏器置入或全结肠切除,回肠-直肠吻合后治愈。

讨论

1吻合口狭窄及防治吻合口狭窄是PPH术后常见并发症之一，其发生率为0.2%～0.6%[3]，狭窄程度可分为3型[4]。①重度狭窄：指尖才能通过吻合口或不能通过，大便无法自行排出，需灌肠或手助排便；②中度狭窄：食指用力才能通过吻合口，排便费力，大便便条变细；③轻度狭窄：患者多无明显症状，食指可通过吻合口。目前认为PPH术后吻合口狭窄发生的原因为：①PPH将直肠下段黏膜及黏膜下层环形切除、缝合，再加上双层钛钉的钉合作用，形成一个较正常直肠黏膜不易扩张的硬环，此为吻合口狭窄形成解剖原因[5]；②吻合口过低，钛钉不易脱落，术后吻合口疼痛反复刺激导致狭窄；③术后吻合口丝线缝扎止血过多，限制了吻合口处的弹性松解；④术后吻合口下血肿，局部感染，组织增生导致吻合口增厚，挛缩而形成狭窄；⑤术后大便不成形，减少了对吻合口的扩张作用[6]；⑥患者瘢痕体质，吻合口容易形成巨大瘢痕导致吻合口狭窄。PPH术后吻合口狭窄早期多为轻度狭窄，且无症状，如发展为中度狭窄可出现排便困难及大便变细。对于轻度及部分中度狭窄患者，仅需要每周定期的扩肛，均能缓解症状。如发展为重度狭窄或不能耐受扩肛，则需要手术切开狭窄环才能缓解，术后2月必须定期扩肛以避免瘢痕组织增生再次形成狭窄。预防术后吻合口狭窄，除术中注意吻合口高度及深度外，还要注意：①术毕行手法扩肛，以舒展吻合口；②嘱患者术后定期复查，术后2周至1月进行复查，以发现早期狭窄，及时进行治疗；③术中尽量减少8字缝合止血，代之以浅表的纵行缝合止血；④术后避免过多服用通便药，保持大便成形。

2肛门疼痛及防治肛门疼痛为PPH术后最常见的症状之一。PPH手术切口位于肛缘与齿状线附近，为排便必经之路。PPH术后患者用力排便时，因肛门疼痛不由自主的快速收缩肛门外括约肌，向上挤压粪便，使其逆向运动，便意消失。术后患者卧床，禁食等导致大便秘结，干硬的大便变形性小，排便时扩张肛门，可能撕裂伤口，疼痛加重。患者因肛门疼痛而畏惧排便，紧张、焦虑等情绪引起大脑皮质-下丘脑-副交感神经兴奋，使胃肠张力减弱，消化道分泌液减少；同时患者因畏惧排便而减少饮食摄入，经常抑制便意，使直肠压力感受器敏感性下降，大便积存于直肠下段，加重了排便困难。从而形成了“肛门疼痛-畏惧排便-排便困难”的恶性循环[7]。吻合口过于靠近齿状线为PPH术后肛门疼痛最主要的原因，肛门疼痛导致排便困难的防治最主要就是注意吻合口的位置，应距离齿状线上2～3 cm行吻合，这样术后肛门疼痛的发生率明显下降。术后肛门内放置止痛栓剂，必要时口服或静滴止痛药物。鼓励患者早下床活动及尽早排便，避免形成排便困难的恶性循环。

3 肛缘水肿及治疗PPH术后肛门疼痛与肛缘水肿相互作用，导致排便困难。PPH术后伤口疼痛刺激肛门内括约肌持续收缩，挤压了穿行其间的血管及淋巴管，血液回流受阻；用力排便导致肛周微循环受阻，渗液积聚于肛周疏松组织中；PPH术后局部组胺、5-羟色胺等炎症介质释放增多， 作用于肛周血管壁，使血管壁通透性增高，渗液增加[8]；肛周水肿导致排便压力感受器敏感性下降。上述多种原因导致排便困难。PPH术后肛缘水肿无法完全避免。术前加强肠道准备能有效减少术后肛缘感染及水肿的发生，术毕手法扩张肛门及嘱患者锻炼提肛动作可以缓解肛门内括约肌持续性收缩，减少回流障碍。术后肛门内止痛栓剂的应用及肛周中药熏洗治疗，不但能减轻肛周组织渗液，而且能减少炎症介质的释放。有效的减少排便困难的发生。

4合并功能性便秘及治疗功能性便秘为多因素致病，由胃肠功能紊乱引起，多无器质性疾病。多数功能性便秘均有胃肠道传输减慢，肠动力降低无法将大便及时送达至直肠产生便意；排便习惯不良也是病因之一，经常抑制排便可能导致胃肠道传输缓慢，直肠压力感受器敏感性下降，形成便秘[9]。此外，饮水过少，长期精神焦虑、抑郁也是原因之一。合并便秘的患者，PPH术后由于疼痛、水肿及吻合口狭窄多种原因，导致排便困难加重，治疗效果不佳。对于合并功能性便秘的患者, 提倡个体化的综合治疗，以恢复正常的肠动力和排便生理功能，缓解便秘症状[10]。合理的饮水、适当的运动、定时排便、积极调整心态，为缓解术后排便困难常规治疗。此外给予胃肠动力药、渗透性泻药及调整肠道菌群的药物能进一步改善术后的排便困难。但对于顽固性便秘或长期服用泻剂形成“泻剂结肠”的患者，应慎重选择PPH手术，手术后患者排便困难症状加重，且一般治疗效果不佳。本研究中2例合并顽固性便秘的患者给予相关治疗后症状不缓解，且无肛门疼痛及吻合口狭窄等原因。最终行胃肠起搏器置入或全结肠切除，回肠-直肠吻合后治愈。

5其他原因及治疗其他原因：长期服用易导致便秘的药物，如氢氧化铝、钙通道拮抗剂、抗抑郁药等。嘱患者停药后排便困难症状多缓解。合并糖尿病患者PPH术后也易发生排便困难，可能与糖尿病自主神经病变有关，大多数患者控制血糖平稳，并适当给予胃肠动力药物及泻剂后可缓解。

6小结排便困难是PPH术后常见的并发症之一，它影响了患者术后的舒适度，且可能导致术后混合痔复发。PPH术后排便困难强调早期发现，早期治疗，多有明显效果。但对于严重便秘的患者，需慎重选择PPH手术治疗方式。

参考文献

[1]李朝阳,赵青川.改良PPH术治疗混合痔60例[J].陕西医学杂志,2014,43(10)： 1309-1311.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国慢性便秘诊治指南(2013 年武汉)[J].中华消化杂志,2013,33(5)：291-296.

[3]赵燕,苏学荣,姜福全,等.PPH术后直肠狭窄34例临床处理[J].中国现代普通外科进展,2013,16(10):809-811.

[4] 朱军,丁健华,赵克,等.吻合器痔上黏膜环切钉合术并发症分析[J].中华胃肠外科杂志,2012,12(3):232-233.

[5] 唐淑敏,谷云飞,劭万金.PPH术切除直肠粘膜宽度的临床研究[J].陕西中医,2008,29(1)：42-43.

[6] Giuratrabocchetta S, Pecorella G, Stazi A,etal. Safety and short‐term effectiveness of EEA stapler vs PPH stapler in the treatment of degree Ⅲ haemorrhoids: prospective randomized controlled trial[J] . Colorectal Dis, 2013,15 (3):354-358.

[7] 陈新刚,孙可勋,琚红波.改良PPH术与传统PPH术术后并发症的临床对比探析[J].中国医药指南, 2013,11(6):231-232.

[8] 李安云,苏芹芹,王洪波,等.外剥内扎加肛垫悬吊固定术与PPH术治疗重度痔远期疗效比较[J].中国现代普通外科进展, 2014,17(8):648-649.

[9] 张淑雯,刘伟恒. 40 例功能性便秘患者临床诊疗分析[J].中国实用医药, 2015,10(18):189-190.

[10] 颜景颖,陈诗伟,郑伟琴,等. 便秘患者混合痔术后相关并发症的临床研究[J].实用医学杂志,2014,30(6):949-951.

(收稿：2015-10-23)

【中图分类号】R657.18

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.06.017