VSD持续负压吸引治疗胫骨创伤性骨髓炎的围手术期护理

王　兰



VSD持续负压吸引治疗胫骨创伤性骨髓炎的围手术期护理

王兰

VSD技术；负压吸引；骨髓炎；护理

VSD技术是近年来发展起来的对软组织缺损创面有明确疗效的治疗新方法［1］。它能够改善局部血液循环，增进创面肉芽组织生长，常用于四肢皮肤软组织缺损等复杂创面的修复。骨髓炎是感染性微生物引发的骨的炎症，是一个因为微生物感染致使骨骼破损的炎症反应过程［2］。创伤性骨髓炎大部分是一种慢性骨髓炎，是一种长时间的感染，有些长达数月或数年。它以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道的构成为主要特点。局部一个范围的重复感染并伴随低热是慢性骨髓炎的一个显著特点［3］。创伤性骨折术后继发感染，进而形成骨髓炎是骨创伤外科手术后最常见的并发症之一，部分患者采用清创、内固定、外固定、髓内针固定效果不佳，VSD负压吸引是治疗创伤性骨髓炎的有效方法。2012年1月—2014年1月笔者所在科收治了30例胫骨创伤性骨髓炎患者，经手术彻底清创到达有活力的骨骼后，选择VSD负压吸引技术，经7～28 d的吸引后取得了满意效果，现将护理体会报告如下。

1　临床资料

1．1一般资料2012年1月—2014年1月笔者所在科收治骨髓炎患者30例。其中，男18例，女12例；年龄21～65岁，平均40.5岁。病程4～25个月，平均9个月。致伤原因：交通事故9例，爆炸伤4例，工厂生产事故8例，高处坠落伤9例。入院前手术次数3～6次，平均3.8次。初次手术方式：钢板内固定15例，外固定架固定7例，髓内针固定8例。

1．2方法

1．2．1术前准备所有患者术前均进行影像学检查（X线和CT扫描），确定死骨的范围。所有患者均取创面分泌物行细菌培养和药敏试验。对合并有肺部疾病、心脏病等内科疾病的患者，积极进行内科病的治疗，降低麻醉风险后再行手术治疗。

1．2．2手术过程患者取仰卧位，根据患者麻醉风险评估，选用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。清创，彻底清除病灶内脓性坏死物质、纤维瘢痕和死骨，清除硬化骨，凿通闭塞的骨髓腔，使整个清创后的骨面均有明显的渗血。注意对周围软组织的清创也要彻底。术中再次取坏死物质行细菌培养和药敏实验。死骨送病理检测。新洁尔灭、碘伏溶液、生理盐水反复冲洗创面，可以用碘伏溶液浸泡创面5～10 min；患肢骨不稳定时要加用外固定支架。再次铺巾单，更换器械，VSD负压装置封闭创面。负压吸引治疗总时间为1周左右。

1．3结果本组所有患者经1～4次负压引流拆除后均获得新鲜健康的创面，肉芽生长良好，具备二次手术条件。末次随访时间为治疗后13～32个月，平均19.5个月，28例患者创面愈合良好，未见复发，有2例患者感染复发，经再次治疗后创面愈合良好。

2　护理

2．1术前护理

2．1．1心理护理因为炎症频频发生，持久不愈，病程长，加之疼痛、行走不便及关节挛缩形成的缺陷，患者悲伤失望，常存在忧虑、绝望心理。特别是有的患者出现了不同程度的残疾，觉得自己是家庭和社会的负担，从而对四周事物漫不经心、不闻不问，保持沉默，不思饮食，拒绝医治。故手术前的心理护理十分重要。护士应该向患者耐心讲解有关骨髓炎的疾病知识：起因、预防、治疗，协助患者做好生活护理，重视患者的起居，帮助患者建立正确的认知方式，正确的面对目前的健康状态［4］。尽可能帮助患者解决实际问题，耐心解答患者提出的各种疑问，建立良好的护患关系，取得患者的信任。同时向患者讲解一些相似病例被治好的例子，以放松患者的紧张情绪，增加患者安全感，让其具有充足的心理准备和信念，能安心接受治疗。同时做好其家属及单位同事的工作，以得到他们的支持。

2．1．2患肢的护理因骨组织感染后发生骨质疏松和破坏，容易发生骨折，因此应注意保护患肢，用支具给予固定。用专用护理用具-抬腿垫抬高患肢，有利于静脉回流，减少组织水肿，减轻疼痛，利于局部病灶修复，同时又预防感染，增加患者的舒适度。患肢尽量防止物理刺激，并利用外固定制动，固定于功能位。搬动肢体时，支托上、下关节，动作轻柔，避免病理性骨折产生；仔细查看患肢肿胀及末梢血液循环情况，了解有无并发症存在；加强患者的基础护理，尤其要注重局部皮肤护理，并做好医务人员及患者和家属手卫生规范，嘱患者勿用手搔抓皮肤，防止划破皮肤，引起继发感染。

［1］刘伟，张可帅.VSD负压密封引流治疗创伤软组织缺损40例的临床观察［J］.医学信息，2010，7（7）：32-35.

［2］Lew DP，Waldvogel FA.Osteomyelitis［J］.N Engl J Med，1997，336（10）：999-1007.

［3］Baltensperger M，Gratz K，Bruder E.Is primary chronic osteomyelitis a uniform disease？Proposal of a classification based on a retrospective analysis of patients treated in the past 30 years［J］.J Craniomaxillofac Surg，2004，32（1）：43-50.

［4］黄人健，李秀华.外科护理学高级教程［M］.北京：人民军医出版社，2011：25.

［5］杜克，王宇志.骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：575-585.

［6］罗莉，李美萍，赵瑄.创伤性骨髓炎行负压封闭引流的临床观察及护理［J］.内蒙古医学杂志，2012，44（1）：11-112.

［7］罗慧，陈利英.VSD在骨科创伤及感染创面治疗中的应用与护理［J］.中国误诊学杂志，2011，11（21）：5141-5142.［2015-12-12收稿，2016-01-10修回］

［本文编辑：张鸿瑫］

R473.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.07.029

250031山东济南，济南军区总医院骨创伤外科（王兰）

2．1．3饮食指导由于伤口有脓性分泌物持续流出，消耗增加，病情反复发作，机体营养消耗增加，有些收治的患者出现机体营养状况差，体质瘦弱。应鼓励患者多摄入高热量，高蛋白，高维生素，易消化的食物，多吃粗纤维食品和新鲜的水果，以改善营养状况，增强身体抵抗力，促进伤口愈合。

2．1．4完善术前准备工作依据手术的范围及需要做好皮肤准备，备皮时要认真、细心，防止损伤皮肤，清洁手术区域的污垢。术前取病灶处分泌物做细菌培养，明确是何种细菌感染，有针对性的用药。术前遵医嘱抽交叉备血。

2．2术后护理

2．2．1病情观察及护理术后返回病房，立即根据麻醉和手术方式采取正确体位，根据医嘱给予持续低流量（2 L/min）吸氧，同时保持呼吸道通畅，防止误吸引起的窒息。持续心电监护，严密监测患者的生命体征，准确记录血压、呼吸、心率、血氧饱和度。如果病情变化，应立即通知医师，积极采取有效措施。

2．2．2疼痛的观察与护理神经末梢由于疼痛的机械性刺激，导致乳酸、5-羟色胺、组织胺和缓激肽诱导的痛物质释放，引起疼痛［5］。患者经历多次手术，对疼痛敏感，疼痛可引起一系列的不良反应。根据患者的情况所采取的措施：对疼痛进行定期评估，分析引起疼痛的原因、性质及持续时间；各项护理操作动作轻柔，特别是为患者翻身和更换床单时，要有一名护士保护好患者的患肢，尽量避免牵拉引流管和患肢；鼓励患者多与家属聊天、听音乐，提供一些患者感兴趣的书籍或报刊，或看电视，分散患者注意力，提高患者痛苦的阈值，疼痛的耐受性增加；静脉输液时避开患肢，请年资老的护士为其输液，提高穿刺成功率。

2．2．3负压引流的观察及护理封闭负压引流技术保持有效的压力、保持引流通畅是关键。保持负压恒定是最关键的环节［6］。正常的负压范围应是-125～450 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。护士应经常巡视病房，观察负压引流装置连接部位是否严密、有无漏气和堵塞、引流管有无扭转和折叠，还应监测VSD海绵硬度，观察是否有管型存在。若创面敷料隆起、创面潮湿且有液体聚集，提示引流管堵塞或连接管压折，应立即报告医师处理。若有小血块堵塞管道时可用注射器抽0.9%生理盐水10～20 ml冲洗管道，避免管道扭曲，保持引流通畅。观察并记录引流的量、性质，观察创面肉芽组织的生长情况。负压引流瓶的位置应低于创面，及时倾倒引流瓶，引流瓶内液量不可过半。倾倒时注意无菌操作，防止反流。首先应使用止血钳夹闭反折引流管，关闭负压吸引源，然后更换负压吸引软袋，记录引流量，重新安装负压吸引软袋后松开止血钳，打开负压吸引源在正常范围，并注意有无漏气。

2．2．4VSD系统特殊情况的观察和处理（1）VSD敷料出现干结变硬，可能因为密封不严所致敷料脱醇，也可能因为伤口引流液引流不干净［7］。如果是48 h内变硬，可以将0.9%氯化钠溶液逆行缓慢注入到引流管中，然后再次接通负压。若是48 h后变硬，此时引流管中无引流物持续活动，不做任何处理，也不会影响VSD的最终效果。（2）VSD敷料内会残留少量渗液和坏死组织，通过半透膜散发出臭味，甚至使半透膜上呈现黄绿色、浓绿色、绿脓色等各类污秽的颜色，这并不是因为伤口的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无须特别处理。（3）引流管出现堵塞，这是因为黏性分泌物不好吸出，堵塞引流管，变干的引流物堵塞管腔，影响了负压源的正常工作。可将0.9%氯化钠溶液逆行缓慢注入引流管中，反复操作几次，引流物变软后，再次接通负压。（4）术后前3 d，引流量在100～300 ml/d，且颜色为陈旧性暗红色液体时，提示正常。当发现有大量新鲜血液引出时，提示有活动性出血，应立即关闭负压吸引表，停止吸引，通知医师进行紧急处理。

2．2．5用药护理慢性骨髓炎患者所用药物是根据术前细菌培养和药敏试验结果决定的，因此不可随意更换。抗生素现用现配，注意配伍禁忌。保持药物的连续性使用，以确保骨髓腔内无菌。

2．2．6功能锻炼与康复指导患者长时间卧床，肢体不活动，很可能造成肌肉的废用性萎缩、关节粘连、关节挛缩甚至关节畸形，所以应注意加强功能锻炼。以主动锻炼为主，被动活动为辅，循序渐进。术后麻醉消退后，即可指导患者进行患肢脚趾的屈伸活动，踝泵练习，促进肌肉收缩，有利于积血、积液的引流。术后第一天指导患者全身肢体活动，抬臂、直腿抬高、双手插入骶尾部，按摩受压皮肤，预防压疮的发生。术后第二天，协助患者作患肢等长收缩练习，并逐渐增加强度。患肢不可负重，待X线示，骨折线模糊，骨痂形成后可部分负重，骨折愈合牢固后，可全部负重。

慢性骨髓炎由于其病程长、花费高、效果差等特点，造成患者的身心受到了严重的损害。通过运用VSD负压吸引技术治疗胫骨创伤性骨髓炎有着显著的优越性：（1）能够充分无死角的引流骨髓腔；（2）在持续高负压之下，通过医用泡沫对肉芽生长起到了很好的刺激作用，能在较短时间内在骨髓腔内加快新鲜肉芽组织的生长，明显加速骨髓腔的闭合；（3）伤口周边被辅料和引流装置一起构成一个封闭环境，有效防止逆行感染和交叉感染；（4）更换引流1次/7 d，操作简单，减少患者痛苦，缩短病程，减少医疗费用。另一方面也减轻了医护人员的工作量。同时通过给患者提供良好的就医环境，准确、及时的用药护理，细致的伤口、负压引流的护理。根据患者现存的和潜在的心理问题、心理需求，给予关怀、支持和帮助，使患者的心理状态稳定在一个健康水平，提高其战胜疾病的信心。依据患者的疾病情况为其量身打造的合适功能锻炼计划，使其尽快恢复患肢功能。通过以上精心的护理，患者缺损面愈合，植皮后患者恢复身心健康。