术后认知功能障碍15例原因分析及治疗策略

朱延朋，陶雪梅，李伟华

术后认知功能障碍15例原因分析及治疗策略

朱延朋，陶雪梅，李伟华＊

术后认知功能障碍；发病原因；治疗

术后认知功能障碍 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）并不少见，表现为行为及言语异常，多数因症状轻微而自愈；少数表现为幻听、幻视等谵妄状态［1］，严重者出现躁狂症，以往临床按精神病治疗，导致治疗效果不佳。笔者所在医院普外科2009年9月—2015年12月共发生15例术后认知功能障碍患者，现将诊治情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析笔者所在医院2009年9月—2015年12月发生的15例患者，男12例，女3例。年龄10～84岁，平均（63．1±21．5）岁。病种包括胃癌5例，结肠癌3例，急腹症（胃溃疡并穿孔）2例，乳腺癌1例，急性阑尾炎1例，下肢静脉曲张1例，下肢动脉硬化闭塞症2例。合并腔隙性脑梗1例，冠心病1例，急腹症合并肺炎1例。全麻8例，硬膜外麻醉5例，硬膜外+静脉复合全麻2例。15例术后均给予镇痛泵镇痛治疗。术后认知功能障碍的临床表现多种多样，包括幻听1例、幻视5例、言语不清7例、逻辑性差5例、精神亢奋并烦躁不安15例、易怒并易攻击他人8例。术后发病开始时间1～80（33+27．8）h。

1.2 方法所有患者均给以镇静处理，其中1例胃癌合并腔隙性脑梗死的患者，给予生理盐水50 ml+咪达唑仑30 mg，微量泵持续泵入；其余14例均给以冬眠合剂（3例行生理盐水250 ml+杜冷丁50 mg+氯丙嗪50 mg；11例行生理盐水250 ml+氯丙嗪50 mg+异丙嗪25 mg）持续静脉滴注。

2 结果

咪达唑仑持续泵入1例患者，镇静16 h后，认知障碍症状缓解。杜冷丁和氯丙嗪联用镇静的3例患者，均于用药10 min后进入睡眠，其中2例维持睡眠10 h后症状缓解，1例4 h后停药，遗留轻度的言语不清，24 h后遗留症状完全缓解；氯丙嗪和异丙嗪联用11例，维持睡眠8 h后症状消退。14例患者行多巴胺静脉滴注对抗镇静引起的低血压。

3 讨论

认知功能障碍是术后常见的神经系统并发症，多发于老年患者［2-4］，表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损［5］。目前认为，术后认知功能障碍是多种因素的共同作用结果，其确切病因尚不清楚［6，7］。文献报道，其潜在原因和危险因素包括麻醉药反应、低氧血症、高脂血症、低CO2血症和低血压等［8-10］。而从笔者所在医院收治的15例患者看，目前考虑与以下因素密切相关。

术前应用各种缓泻药或脱水药行肠道准备（容量性或渗透性脱水），清洁肠道粪便或肠液，预防术后吻合口瘘或减轻肠道负担。而给予肠道准备的同时，又限制患者的饮食，导致机体短时间内大量液体丢失，血液及体液浓缩，身体重要脏器血供减少，血管收缩，尤其是脑部供血减少，引起机体抗利尿激素释放，机体排尿减少，机体代谢产物排出减少；代谢产物聚集及机体激素释放，又制约脑部的功能调整，导致机体血容量的调整出现失衡。术前准备时间较短，多数患者在术前已经出现失衡状态，但尚未出现临床症状，故术前未加干预。这为术后认知功能障碍的发生埋下隐患。该组15例，5例术前常规胃肠道准备。提示术前改用保持水、电解质平衡的肠道准备方法，其功能障碍的发生可能降低。

术前应激反应强烈者，术后认知功能障碍症状尤为严重，本组10岁儿童的症状出现早且典型。术前惊恐，引起机体代谢异常，脑部应激反应介质，如儿茶酚胺、胆碱、多巴胺等释放增加［11，12］，引起机体各部位保护性反应，使得机体处于严重的预激状态。术前谈话、麻醉风险、术中术后注意事项及术后并发症的发生率等因素，进一步加重患者的惊恐、焦虑；当患者的上述精神压力达到峰值时，极小的并发症或意外都将诱发精神异常，引起认知功能障碍的发生。这与患者的疾病程度无关，与患者的心理承受度密切相关。故提倡术前镇静干预处理（尤其术前晚），减少术后认知功能障碍的发生。

麻醉刺激并不比手术打击低，麻醉过程中的药物毒性反应及高血压、低血压等控制性变化，都对患者的应激状态产生催化作用；且麻醉药物的扩张、收缩血管作用远比内源激素的作用迅速、强烈。在前期机体血容量不足、机体焦虑惊恐之时，给予小剂量的麻醉刺激，都可引起急性脑部功能障碍。因障碍发生的部位、程度不一，其表现为行为、言语、情绪等症状不同。本组患者，静脉曲张及乳腺、阑尾炎患者的发病在于惊恐，而涉及胃肠道的则为复合结果。麻醉方式、麻醉时间对本组患者术后认知功能障碍的影响未见差异，与前期报道一致［13，14］。但术后静脉镇痛泵比硬膜外引起的认知障碍明显，这可能与麻醉药静脉毒性及作用方式有关。

手术治疗后的患者，均需补充机体需要的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、水、电解质及多种微量元素。但术后的晶体、胶体补液有一定的比例；若术后给予的胶体不足，或单纯给予补充晶体，机体内胶体渗透压不足，导致体液外渗，可表现为持续低血压，引起各脏器血供不足，出现多脏器功能受损。在脑部可出现急性脑水肿，引起头晕、头痛等不适。术前禁食水，引起机体血容量不足，术后胶体液的欠缺、晶体液的快速补入，进一步加重脑水肿；此时脑部功能性激素的释放出现异常，相应神经传导激素、传导介质释放失衡，最终出现幻视、幻听等认知功能障碍的发生。

术后各种并发症的发生，尤以腹腔内出血的后果较重。少数患者的腹腔渗血缓慢，引流不畅，术后短时间内难以发现，仅表现为术后心率增快、血压相对偏低、中心静脉压较低，术后的补液不断弥补缺失的血供，导致患者的应激症状、术前机体容量不足的平衡值未被立即打破。当失血量明显增多或补液量长时间（＞72 h）未能补足机体需要量，这种平衡即被打破。当患者合并其他并发症，尤其是脑部疾病时，更易出现意识、行为、人格等异常变化。

术后认知功能障碍的发生，严重影响患者的术后康复及生活质量。症状轻微的，可缓慢自行缓解。但症状重时，可引起患者社会活动、工作及生活自理能力的丧失［3］。本组采用的治疗方案略有不同，但原则基本一致，即控制患者的行为、情绪等异常反应，阻断机体的应急反应机制，使得机体暂时休眠，协调机体激素分泌的再平衡。15例患者，以氯丙嗪+异丙嗪的联合应用效果确切且安全，平均睡眠8 h以上，其症状均可缓解；1例胃癌，因睡眠时间不足4 h即停药，其术后认知功能障碍症状仅得到缓解，未能一次性彻底治愈。在两类药物基础上增加盐酸哌替啶注射液（杜冷丁）100或50 mg，催眠速度快，效果好，但杜冷丁抑制呼吸，尤其合并肺部感染者慎用。该组1例结肠癌患者出现呼吸抑制，最终靠气管插管呼吸机维持好转。1例未用氯丙嗪及异丙嗪，而直接行咪达唑仑泵入治疗，其认知功能障碍也治愈，但治疗持续时间长，症状消退缓慢，治疗的费用明显增加。

氯丙嗪及异丙嗪的联合应用，可充分抑制脑干网状结构的上行激活系统及其应激性，直接抑制脑细胞的各种活动，协调垂体相关的各轴线激素分泌再平衡。从临床治疗效果看，低于4 h的镇静睡眠，难以彻底纠正认知功能障碍，8 h的镇静效果良好，提示氯丙嗪及异丙嗪的联合作用时间，至少＞4 h，才能彻底抑制并纠正脑细胞的代谢异常。而咪达唑仑治疗期间，患者表现为浅睡眠状态，意识模糊，心率浅快，症状时隐时现。从两者比较看，前者药效持续时间长，治疗效果明显优于后者。但氯丙嗪能够阻断脑内多巴胺受体-引起低血压，故需给予小剂量多巴胺持续静脉滴注维持血压，预防低血压导致的不良反应。

总之，术后认知功能障碍的原因是多种因素的综合结果，氯丙嗪及异丙嗪联合及时应用治疗，效果确切，值得临床推广。

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［2015-08-23收稿，2015-09-22修回］ ［本文编辑：董冰媛］

DOI：10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．020

R619

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．019

266071山东青岛，解放军401医院普外科（朱延朋），高压氧科（陶雪梅，李伟华）

李伟华，Email：zhuyanpeng1122＠126．com