神经内镜下微创治疗高血压脑出血观察*

张相波　丘树正　何　平　汪　凌

(佛山市顺德区大良医院外二科，广东 佛山　528300)



神经内镜下微创治疗高血压脑出血观察*

张相波丘树正何平汪凌

(佛山市顺德区大良医院外二科，广东 佛山528300)

摘要：目的探讨神经内镜辅助下小骨瓣开颅微创治疗高血压脑出血的临床疗效。方法回顾分析2012年1月—2015年1月采用神经内镜辅助手术治疗的62例高血压脑出血患者，术后随访3个月，观察术后患者的日常生活能力(ADL)评分，ADL评分I～III级为预后良好，ADL评分Ⅳ～V级为预后不良或死亡。结果术后经CT检查显示血肿完全清除32例，近全部清除18例，大部分清除12例。术后随访3个月，ADL评分I级15例，II级27例，III级12例，Ⅳ级6例，V级2例。结论神经内镜微创手术治疗高血压脑出血具有可直视下止血，视野广阔，手术损伤小，术后并发症少等优点。

关键词：神经内镜；微创；高血压脑出血

高血压脑出血(HIH)在临床当中属常见疾病，由于该病发病急且死亡率高，对人类的健康造成了极大的危害[1]。近几年来，我院应用神经内镜微创技术对高血压脑出血患者进行治疗，效果较好，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2012年1月—2015年1月收治的高血压脑出血患者共62例，其中男42例，女20例；年龄40～78岁，平均(63.5±12.3)岁。有54例既往确诊为有高血压史者，入院时血压均170～236/95～130 mmHg。GCS评分9～13分24例，6～8分32例，3～5分6例。所有患者经CT证实幕上脑出血，排除脑干出血、中枢循环衰竭、动脉瘤或动静脉畸形出血及伴有肿瘤或重要脏器衰竭的患者，血肿量按多田氏公式(n/6×长轴×短轴×层面数)计算，为35～100 ml，平均56 ml，其中35～39 ml 12例，40～49 ml 18例，50～59 ml 24例，60～69 ml 6例，70 ml以上2例。出血部位：28例为壳核外侧型(包括壳核和外囊)，16例为壳核内侧型(包括苍白球和内囊)，6例为皮层下，12例为丘脑；其中12例伴血肿破人脑室。全部患者均在发病后12h内进行手术。

1.2手术器械选用由德国蛇牌提供的神经内镜、显微手术器械、冷光源以及电视成像系统。配套使用单极/双极电凝器、活检钳、剪刀等。

1.3治疗方法所有病例均采用气管插管全麻，取仰卧位，让患者头部偏向健侧。配合CT图像定位在头皮上面标注血肿在头皮上的投影位置，将脑表面的投影处的血肿最大层面和血肿长轴作为靶点，选择合适的手术入路点，于头皮上取4～6 cm切口，止血处理后，铣刀铣开颅骨至直径约3cm左右的骨窗，十字型方式将硬脑膜剪开，穿刺点选择距离近靶点且能够避开脑皮质表面的血管，穿刺后将积血抽出后进行定位，沿着穿刺道以及血肿长轴将扩张套管缓慢放置进去，放置进入时应当配合进行扩张，到达血肿腔后将内镜放入，沿着血肿长轴平缓地前进，同时采用吸引器吸出里面的液化血，直至血肿底部边界。术中如遇到较韧不易吸除的小血凝块不必强行吸出，如有活动性出血情况的出现，则将双极插入进行电凝止血[2]。待止血完成后，对血肿腔的每个部位采用神经内窥镜进行探查，确认血肿得以清除。之后放置止血纱于创面处，并留置引流管1根。对透明导管壁上的周围脑组织仔细观察看是否有出血现象，在观察的同时将导管退出，引流管经皮下隧道穿出接闭式引流袋。若有患者出现血肿破入脑室则尽快进行单侧或者是双侧脑室外引流术。

1.4术后处理术后患者ICU监护治疗，术后3d内将引流管拔除，术后1d进行CT复查，若发现血肿残留较多或者是再出血的情况，则注入尿激酶2万U+生理盐水5ml至血肿腔内，将引流管夹闭2h后重新放开引流，1～2次/d。定期进行CT复查，视复查结果选择是否需要继续注入尿激酶，血肿残余量<5ml后考虑拔管，引流管留置时间不宜超过7 d。术后适当镇静并给予脱水药物，微泵泵入乌拉地尔控制血压不超过160/100 mmHg；避免感染尤其是肺部感染的发生，如患者在术后昏迷时间较长，应当尽快进行气管切开术，避免引起消化道应激性溃疡出血，防止高血糖，另外在术后要对肾功能、心、肝以及水、电解质平衡进行严密观察，在术后1d插胃管进行营养支持治疗。

1.5预后评定指标术后对患者进行随访，时间3个月。根据日常生活能力(ADL)评分将患者恢复情况分为5级：I级康复，恢复日常生活；Ⅱ级可独立生活或者是部分恢复日常生活；III级为需人帮助，扶拐可走；IV级为卧床，但存在意识；V级为植物生存。ADL I～Ⅲ级为预后良好，ADL IV～V级及死亡患者为预后不良。

2结果

2.1血肿清除程度所有患者均在术后1d进行头部CT复查，其中32例患者血肿残余量<3ml，血肿完全清除。22例患者3ml≤血肿残余量<10 ml，近全部清除。8例患者血肿残余量10～20 ml，大部分清除，对这8例患者注入尿激酶，把残余血肿溶解引流。

2.2预后存活患者术后3个月行ADL评分：I级15例，II级27例，III级12例，Ⅳ级6例，V级2例。

3讨论

高血压脑出血在临床当中较为常见，其发病急，且致残致死率高，死亡或者残疾主要是由于急性颅内血肿的占位效应以及由出血而引发的病理损害所导致的[3]。因此，采用手术的方法对血肿进行清除，能够释放对周围脑组织形成的压迫，颅内压得以降低，并且避免了因血肿本身而造成的恶性病理过程。传统手术方法为常规大骨瓣开颅去骨瓣减压术，该方法可以视野清楚，能够在直视的条件下将血肿清除掉，充分得到减压，快速将脑组织形成的压迫释放。不过该方式的手术时间较长且创伤较大，另外还会因为较长时间的对脑组织进行牵拉造成水肿反应重、脑血管痉挛导致脑梗死以及患者康复后需行颅骨修补手术等[4]。且由于患者多以中老年居多，通常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变的情况，对全麻开颅手术不能耐受。另外对于血肿位置较深患者，在进行清除的时候加大了对脑部的损伤，不利于患者全身和颅腔内环境的稳定，预后不佳，有研究报道其手术死亡率达到了28%～48%[5]。

前些年我科没有脑内镜，对于高血压脑出血的治疗除了去骨瓣开颅法外常采用CT定位微创置管血肿腔引流术，且在我科使用多年，手术前期步骤和脑内镜手术相同，手术目的是将引流管置入血肿腔引流瘀血，该手术有创伤小，手术时间短，特别适用于深部脑出血。但本法不能直视止血，故只有当无活动性出血时方可进行，该手术方法对手术操作者有较大的心理压力，因为术中情况不可视，也不知道是否有再出血，如术后效果不好，在现在医疗环境下，很容易招致医疗官司。

Auer等[6]采用内镜技术治疗高血压脑出血患者，为脑内血肿的治疗提供了新的途径。而Karakhan等[7]学者采用该技术治疗后效果满意，认为其操作方法对患者造成的损伤小，且可以在直视下将血肿清除，还可以采用电凝器或激光进行止血，优势突出。归纳使用情况认为其优势有：(1)手术切口小，对患者的创伤小，开颅关颅时间短使手术时间大为缩短，麻醉时间也缩短，这样既减少颅内感染的机会，也可减少肺部感染的机会。(2)清除血肿过程中因为有内镜辅助，通过显示屏观察相当于手术是在直视下进行的，内镜可以在很小的切口中提供良好的视野和照明，以便对深部血肿腔的每个侧面进行观察，不需要反复牵拉即可找到死角中残留的血肿。如有活动性出血，可在直视下插入双极电凝止血，彻底止血，可明显减少术后出血。Nishihara等[8]采用透明管鞘对颅内血肿以及脑室内血肿进行治疗，平均血肿清除率>96%。(3)本院所使用的透明导管有管壁薄、管头圆钝、不易切割脑组织的特点，这就为使用内镜提供了重要的工作渠道。内镜的使用可以避免术中对脑组织和血管的牵拉，有效降低术后水肿的发生。(4)内镜辅助手术是微创手术，术中出血量少，可减少输血，节约血资源。(5)内镜辅助微创手术病人手术时间短，对身体内环境影响较少，术后伤口愈合快，可以在短时间内让患者进行高压氧、针灸以及肢体活动等康复性治疗，提高生活质量，减轻了家庭及社会的负担。

在使用神经内镜清除高血压脑出血过程中，应注意以下几点：(1)血肿定位要准确。根据CT扫描定位计算出靶点坐标，首先要对头部CT所提供的脑内血肿三维数据精确测量，然后把所获得的三维数据使用定位尺在患者头部以坐标的方式画出，选择定位点的时候应当避开头部功能区以及大血管区，选择合适的血肿中心靶点及入颅路径。(2)选好镜子入口点。我们选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影作为靶点，并以此作为手术入路及穿刺点，选择距离靶点最近并避开脑表面的血管为穿刺径路，进入血肿腔后直视下吸除瘀血，将内窥镜沿血肿长轴推进，一边将液化血吸出，直到血肿底部，这样可以避免套管摆动过大，减少对脑组织的牵拉。在前进过程中如术野不清晰，应对镜面角度进行调整，直至术野清晰。另外在手术过程中不能强行将不易吸除的较韧血凝块吸出。若有活动性出血情况发生，尽快插入双极电凝直视下进行止血。血肿腔的死角如有必要还可采用30°神经内窥镜来进行探查。(3)血肿量大小对手术的影响。云强等[5]指出血肿量是影响病人生存状况的因素之一，但血肿量大小并不是影响手术方式的决定因素。我们的经验是血肿量在40～100 ml的病例采用内镜手术治疗较适合，如果血肿量超过100 ml，因血肿腔较大，而镜子的视野有限，需要较大范围摆动窥镜套管，对脑组织压迫牵拉明显，损伤较大，且血肿腔内创面大，渗血较多，严重影响操作速度，导致手术时间延长。因此认为该治疗方法应当加以考虑患者的年龄、发病时间、脑卒中史、CT 中线偏移程度以及GCS 评分和瞳孔情况，适应征范围不可无限放大。对于血肿太大，或者血肿清除后颅内压仍较高的患者，仍需行去骨瓣减压加脑皮质小孔血肿清除术。(4)手术时间的选择。有学者认为在发病后7～24h进行手术可以获得较好的疗效，且降低了术后再出血发生的几率[9]。我们认为现在的病人大部分都能在发病后第一时间送医院治疗，对于诊断清楚的病人，应尽快实施手术治疗。因为现在的双极电凝止血效果好，不需要通过延长血肿压迫时间来止血。且早期清除血肿，可以尽快的释放脑组织中血肿形成的压迫，有利于降低血肿成分(血红蛋白、血浆)崩解产物和其他炎性介质对周边缺血半暗区脑组织的继发性细胞毒性损伤和促水肿形成[10]。(5)清除血肿的操作。液态血肿通过吸引器将其清除，而与脑组织紧密粘连的小凝血块通常是能够自行止血的原出血血管，过度撕扯会引起再出血，影响手术的处理，因此无需强行取出，对于较硬的血肿可用肿瘤钳钳碎后用吸引器吸出，这样避免了过度牵拉血块引起深部出血，必要时可在血肿腔留置引流管，术后注入尿激酶以溶解凝血块。手术中尽量寻找出血责任血管并切实电凝，多数患者在血肿量清除达到30%后，颅内压降低明显，因此无需苛求完全清除血肿。清除血肿满意后应当平缓地退出导管，这样不仅可以仔细观察导管壁是否出现工作道出血，还能够及时发现未清除干净的血肿并进行清除。(6)术后常规送ICU进行监护治疗。术后对血压的控制尤为重要，患者在术后易情绪躁动，导致血压波动，从而造成再出血情况的发生，对于血压较高的患者可微量泵持续静脉泵入乌拉地尔，对血压进行控制，术后严密观察病情情况。

综上所述，神经内镜在治疗高血压幕上脑出血的手术中具有微创、直视、高效以及术后恢复快等优点。应用神经内镜技术治疗高血压脑出血效果良好。

参考文献：

[1]闫亮.对比观察神经内镜微创手术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(5):78-80.

[2]何睿瑜,王辉,梁学军.神经内镜微创手术治疗高血压性小脑出血临床研究[J].亚太传统医药,2013,9(8):132-134.

[3]杨海峰,孙跃春,崔刚,等.神经内镜技术在基底节区高血压脑出血治疗中的应用[J].中国临床医生杂志,2015,43(7):63-64.

[4]谢志强,关健雄.神经内镜微创手术治疗高血压脑出血[J].现代中西医结合杂志,2013,22(32):3577-3578.

[5]云强,江名芳,苏宁,等.高血压脑出血117例外科治疗效果分析[J].海南医学,2015,26(5):713-714.

[6]Auer LM,Deinsberger W,Niederkom K,et al.Endoscopicsurgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study[J].J Neurosurg,1989,70(6):530-535.

[7]Karakhan VB,Khodnsvich AA.Endoscopic surgery of traumatic intraeranial haemorrhage[J].Acta Ncurochir(Wien),1994,61:84-91.

[8]Njshihara T,Nagata k,Tanaka S,et al.Newly developed endoscopic instruments for the removal Of intracercbfal hematoma[J].Neumdt Care,2005,2:67-74.

[9]黄佳勇,张英育,陈晓海,等.不同术式选择治疗高血压脑出血198例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(2):69-70.

[10]黄斌,林云东,罗忠平,等.不同手术方式治疗高血压脑出血137例分析[J].国际神经病学神经外科学杂志,2012,39(4):312-313.

*作者简介：张相波(1969—)，男，江西大余人，本科，副主任医师，主要从事神经外科工作。

中图分类号：R743.34

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2016)07-0774-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.019

(收稿日期2016-03-28)

Minimally invasive surgery by neuroendoscope for hypertensive cerebellar hemorrhage

ZHANG Xiang-bo QIU Shu-zheng HE Ping WANG Ling

(The Second Department of Surgery, Daliang Hospital of Shunde District of Foshan City, Foshan 528300, China)

Abstract:Objective： To explore the clinical curative effect of minimally invasive treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by the neural endoscopic assisted small bone flap craniotomy. Methods：Retrospective analysis was made about January 2012- January 2015using neural endoscopic assisted surgical treatment of 62patients with hypertensive cerebral hemorrhage, with the postoperative follow-up of 3months to observe the postoperative patients of ability of daily life (ADL) score, ADL level grade I ～ III for good prognosis, ADL scores Ⅳ ～ V level or poor prognosis in patients with death. Results: postoperative CT showed that hematoma was clear in 32cases, nearly all in the 18 cases, most of the removal in 12cases. In the postoperative follow-up of 3months, ADL scores level I was in 15cases, level II in 27 cases, level III in 12cases, level Ⅳ in 6 cases, level V in 2cases. Conclusion: Neural endoscopic minimally invasive surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage has the advantages of direct hemostatic vision, small surgical injury and less postoperative complications.

Key words:endoscopic nerve; minimally invasive; hypertensive cerebral hemorrhage