基于中西药相互作用探讨中医院临床药学药学监护要点

李映辉， 杜憬生， 徐 婷

（广东省中医院药学部，广东广州510370）



基于中西药相互作用探讨中医院临床药学药学监护要点

李映辉， 杜憬生， 徐 婷

（广东省中医院药学部，广东广州510370）

摘要：目的 探讨综合型中医院临床药学药学监护要点。方法 通过医院HIS住院系统，随机抽取临床各内科2015年1月1日—1月31日出院病历各100份，分析各科常用中药注射剂、中成药、方剂、中西药联用方案，从药物不良反应、相互作用及注意事项等方面探讨药学监护要点。结果 抽查7个内科科室，共700份病历，仅少部分患者因病情或自身原因拒绝服用中药外，基本都予中西药联合治疗，比例高达99.4％，其中西药+中成药/中药注射剂+中药汤剂合用为主，占70.9％。各科中药方剂/中成药使用有各自特点。结论 中医院临床药学药学监护应在现有西药监护的基础上，同时监护中药注射剂、中药与专科常用西药、中药与安全系数小，需要进行血药浓度监测西药合理使用情况。

关键词：中西药相互作用；临床药学；药学监护

中医中药是中华名族的瑰宝，随着医药事业发展，中西医药逐渐融汇逐步形成了中西医并重，中西药合璧的医疗用药模式，美国对服用处方药的成年人进行调查，有150万人（占全部用药人数的18.4％）至少正在服用一种植物药或大剂量维生素（其中61.5％的人未告诉医生）［1］；国内近年统计，逾57％主要使用西药的人士同时会服用中成药。因此，对于临床药学工作来说，探究中西药结合的用药模式下药学监护特别有意义。现笔者结合中医院用药实际，在中西药相互作用文献研究基础上，探讨中医院临床药学药学监护要点。

1 资料与方法

通过医院HIS住院系统，随机抽取临床各内科2015年1月1日—1月31日出院病历各100份，共700份病历，分析各科用药特点，包括用药趋势、常用中药注射剂、中成药、方剂、中西药联用方案，从药物不良反应、相互作用及注意事项等方面分析。

2 结果

700份病历中，仅少部分患者因病情或自身原因拒绝服用中药外，基本都予中西药联合治疗，比例高达99.4％，其中西药+中成药/中药注射剂+中药汤剂合用为主，占70.9％，西药+单纯中药汤剂占25.1％，西药+单纯中成药/中药注射剂占3.4％，纯西药治疗占0.6％。详见表1。

表1　临床各内科病历用药情况调查表（例）

3 讨论

3.1 用药特点及倾向分析 临床各内科结合疾病、季节特点，中医辨证常有瘀证，具体辨证有脾肾气虚，湿热瘀阻；脾虚湿瘀互结；气虚痰瘀阻络；气阴两虚血瘀；肺脾肾虚，痰浊阻肺等，故活血化瘀类中药注射剂最常用。而且，各科根据病种特点、临床研究和经验、药物所含成分，使用的活血化瘀药物有灯盏花素、疏血通、丹红、大株红景天、血栓通等。中药汤剂各科也依中医辨证施治原则，各有倾向，详见表2。

表2　临床各内科常用的中药类别、品种及方剂

表3　中药注射剂不良反应品种及频率

3.2 药学监护要点分析

3.2.1 中药注射液不良反应药学监护 近年中药注射剂使用越来越普遍，同时其不良反应/事件报道也越来越多，吴嘉瑞等［2］收集和研究中药注射剂不良反应群案文献，提示总体不良反应发生率2.00％，不良反应发生率最高的品种是华蟾素注射剂（43.28％），最低的是莪术油注射剂（0.25％）；梁延燕等［3］对2010 -2011年文献中的中药注射剂不良反应分析，提示活血化瘀类药物占中药不良反应的53.36％，合并用药时不良反应构成比率高。结合我们医院实际，王颖彦等［4］报道2005 -2010年近5年不良反应药物相对集中在抗菌药物和中药注射剂，占不良反应总数的62.5％。根据芳村分院2010至今上报的中药注射剂不良反应共69例，其中补益中药注射剂和活血化瘀中药注射剂发生不良反应的频率较高，分别为30.4％和29.0％。详见表3。不良反应主要累及皮肤、呼吸、消化、循环、神经系统等多个系统器官，主要表现为寒战、发热；皮肤瘙痒、皮疹等。详见表4。基于中药注射剂使用要求有明确适应症，合适的溶媒、浓度、滴速；不良反应发生与患者个体差异、药物本身、临床辨证施治、是否合理用药密切相关，故中药注射液药学监护可做的工作有：（一）临床药师要明确各中药注射剂适应症，溶媒、滴速、浓度、疗程要求，对相关内容可整理成册，以便去临床及时查阅。如溶媒只能用盐水的有灯盏细辛、鸦胆子油乳剂、复方苦参素等；溶媒只能用葡萄糖的有丹参、参麦、大株红景天等；只能肌肉注射的有柴胡、喘可治；有浓度要求的药物有苦碟子、痰热清；滴注速度要慢，尤其是老年人和儿童，一般20～40 gtt/min；（二）对于有特殊不良反应的药物要密切监测，如葛根素注射剂滴注过程中定期监测胆红素、网织红细胞、血红蛋白及尿常规；一旦患者出现寒战、发热、黄疸、腰痛、尿色加深等症状立即停药，及时治疗；（三）关注过敏史，用药前30 min密切观察；（四）中西药接滴合用时，两种药物间一定要用生理盐水或葡萄糖冲管。

表4　中药注射液不良反应累及系统-器官及临床表现

3.2.2 中药与常用西药合用的药学监护 抗血小板类药氯吡格雷是临床最常用的药物之一，尤其在心血管、神经、内分泌等老年人居多的科室，基于氯吡格雷药物特点，本身不具有抗血小板活性，必须在体内经过细胞色素P450 （CYP450）氧化水解成活性代谢产物后才能选择性地、不可逆地与血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12结合，抑制血小板的聚集。其中，CYP2C19是氯吡格雷生物活性转化的主要代谢酶，其活性对氯吡格雷的转化过程起决定性作用［5］。氯吡格雷和西药尤其是质子泵抑制剂（PPI）相互作用相对明确，然而中药与其相互作用研究较少，有研究表明［6-9］，中药呋喃香豆素类药白芷、吴茱萸次碱，黄酮类化合物黄芩素、槲皮素、橙皮素、柚皮素，生物碱类化合物喜树碱、金雀花碱、盐酸小檗碱，黄酸，芝麻素，大剂量稳心颗粒对CYP2C19有抑制作用，银杏叶提取物、丹参酮IIA对CYP2C19有诱导作用，所以当氯吡格雷与以上中药合用时药师要特别注意监测凝血功能，评估出血情况。

肿瘤化疗病人寻求中西医治疗较普遍，我院肿瘤科治疗方案常在化疗和对症止痛的基础上，合并抗肿瘤、扶正补益中药，部分化疗药物本身有严格的浓度、溶媒要求，且遵循时间药理学用药，如顺铂在紫杉醇之前或同时给药，因顺铂干扰多烯紫杉醇对癌细胞的捕获和细胞凋亡，并影响多烯紫杉醇诱导的Bc1-2磷酸化而发生拮抗作用，它们的相互作用具有高度给药顺序依赖性［10］。亦有文献报道提示，当紫杉醇与阿霉素联合使用时，可能会提高阿霉素的血药浓度，并且紫杉醇在阿霉素前给药，中性粒细胞减少和口腔炎更重。中药与紫杉醇的相互作用也有少量的研究报道，Etheridge A S等［11］研究提示，银杏提取物增加紫杉醇化疗浓度，可能导致毒性作用。基于紫杉醇主要经CYP2C8，少部分经CYP3A4代谢，是否影响此酶的中西药亦影响紫杉醇的浓度，给药时间顺序是否亦有考究需进一步明确，故临床药师在监护使用紫杉醇同时合用中药的患者时，密切关注不良反应情况。另外，肿瘤科药学监护要点还包括化疗药物浓度、溶媒、给药顺序等，如只能用生理盐水配的有培美曲塞二钠、吉西他滨、奈达铂等；只能用葡萄糖配的有卡铂、奥沙利铂、吡柔比星等；浓度有特殊要求的有依托泊苷、表柔比星等；化疗方案给药顺序有要求的有先长春新碱、后环磷酰胺、先甲氨蝶呤、后氟尿嘧啶、先伊立替康、后依托泊苷等。

3.2.3 中药与安全系数小的西药合用的药学监护 安全系数小，需要进行血药浓度监测的西药使用较普遍，品种主要有地高辛、氨茶碱、他克莫司、华法林，监护中药对他们血药浓度和不良反应的影响有重要意义。

地高辛是治疗充血性心力衰竭和某些心律失常的常用药物，《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010年版）规定其血药浓度治疗窗为0.8～2.0 ng/mL。有文献报道［12］，当地高辛血药浓度大于2.0 ng/m L时，中毒发生率明显增加。研究显示［13-16］，能升高地高辛血药浓度的中药有含强心苷的中药蟾酥、夹竹桃、麻黄，含钙制剂如石膏、牡蛎等，乌头碱类中药如川乌、草乌，汤剂四逆汤，中成药有麝香保心丸、心可宁、血栓心脉宁、大活络胶囊等；降低地高辛血药浓度的中药有生脉注射液、黄芪注射液、贯叶连翘。

氨茶碱是呼吸科最常用的平喘药物之一，其安全范围较窄，个体差异大，有效血药浓度是10～20 μg/mL，＞20 μg/mL即可产生毒性反应。其主要经肝微粒体CYP1A2代谢灭活，与常用的西药如喹诺酮类、大环内酯类等有相互作用，研究提示［17-26］有因诱导CYP1A2而使茶碱清除率增加，血药浓度降低中药/中成药有银杏、甘草、吴茱萸次碱、葛根素、苦参、隐丹参酮、三七总皂苷（血塞通）；因抑制CYP1A2使茶碱血药浓度升高中药有穿心莲、白芷；合用不良反应增加的中药有麻黄；因竞争结合血浆蛋白，明显影响氨茶碱表观分布容积的中药有双黄连。

华法林是心血管常用的抗凝药，治疗过程中需监测国际标准化比率INR的变化。研究提示［27-28］，能增强华法林抗凝作用的中药有丹参、当归、枸杞、番木瓜、银杏、大蒜素、芒果、黄连、黄柏等，食物有核桃仁、鱼油、大蒜、番木瓜、葡萄柚。降低华法林抗凝作用的中药有人参、大豆、贯叶连翘、宁夏枸杞、绿茶等。

他克莫司（FK506）是肾科常用的免疫抑制剂，是肝脏、肠道细胞色素P450 3A（CYP3A）和肠道转运蛋白的作用底物，影响它们功能的药物或食物均可导致他克莫司的浓度变化。其一般血药浓度维持在5～20 μg/mL，近年多项研究和临床实践表明，五味子甲素抑制了CYP3A4活性，可使他克莫司血浓度显著升高，明显减少受者用量，减少相应不良反应，减轻受者经济负担［29-30］。另有研究表明［31-33］，葡萄柚汁、黄连素会升高其血药浓度；贯叶金丝桃会降低其血药浓度。

卡马西平是抗癫痫药物，为神经科常用药物之一。其代谢也经CYP3A4。研究提示［34-39］，中药虎杖、桔梗、赤芍、菖蒲会增加其血药浓度，增强疗效；人参皂苷、护肝宁（垂盆草虎杖丹参灵芝）、小柴胡汤会增加代谢，降低吸收。

另外，基于西药多有较明确的代谢途径，CYP450是体内参与药物代谢的重要酶系，主要是CYP3A4、CYP2D6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2E1、CYP1A2和CYP2A6，最重要的是CYP3A4亚型，约占全部药物的50％。据研究提示［40-41］，影响CYP3A4的中药/中成药较多，如诱导剂注射用益气复脉、淫羊藿提取物、大豆、丹参酮等，抑制剂水飞蓟宾、灯盏细辛、小檗碱、双黄连制剂（金银花、黄芩、连翘）、黄酮类化合物中黄芩素、槲皮素、大黄酸，呋喃香豆素类、半枝莲水取物和乙醇提取物等。当以上中药与西药合用时，必须密切关注中西药可能存在的相互作用。

总之，中西药联合使用的监护要点：（一）明确中西药物药代动力学特点，整理影响CYP酶各亚型的中药，密切监测西药血药浓度/不良反应情况，及时调整药物；（二）加强患者的用药教育，不得随意加大药物的用量，增加药物时要及时与医生沟通；指导患者明确各种药物的不良反应特征表现，出现不适症状应及时就医；（三）部分中药与西药相互影响研究结论存在差异［42-48］，如山楂、丹参、人参对地高辛的影响，红景天对氨茶碱的影响。究其原因，可能与体内代谢途径或代谢酶亚型不同，代谢酶的浓度依赖性等相关，需进一步密切监测。

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作者简介：李映辉（1980—），女，硕士，副主任药师，研究方向为临床药学。Te1：13825098963，E-mai1：gz1iyh@163.com

基金项目：广东省中医药管理局项目（20132169）

收稿日期：2015-03-31

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.01.055

中图分类号：R287

文献标志码：B

文章编号：1001-1528（2016）01-0222-05