不同术式治疗重症高血压脑出血患者的效果比较

吴自成,陈新成,黄启化,吴 平

(江苏省新沂市人民医院,江苏 新沂,221400)



不同术式治疗重症高血压脑出血患者的效果比较

吴自成,陈新成,黄启化,吴 平

(江苏省新沂市人民医院,江苏 新沂,221400)

高血压脑出血; 小骨窗开颅手术; 穿刺引流术

高血压是临床中常见的慢性疾病，也是诱发各类心脑血管疾病的高危因素。高血压脑出血是最为常见的脑血管疾病，在脑卒中患者中的发病率高达48%，在出血性脑血管疾病中的发生率超过80%。本病在临床中可采取保守治疗，也可以采取手术治疗，对于幕上区出血超过30 mL以及幕下区出血超过10 mL的患者来说，多采用手术治疗[1-3]。本院选择100例重症高血压脑出血患者，对不同手术方式在重症高血压脑出血患者手术治疗中的应用效果进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

选取2013年2月—2015年2月本院100例重症高血压脑出血患者，将所有患者随机分为观察组与对照组各50例。观察组患者采用小骨窗开颅手术进行治疗，患者年龄为49～67岁，患者平均年龄为(58.6±9.4)岁，男31例，女19例，患者病程平均为(2.2±0.8)h；幕上区出血患者26例，幕下区出血患者24例。对照组患者采用立体定向血肿穿刺引流术进行治疗，患者年龄为48～67岁，患者平均年龄为(58.9±9.5)岁，男30例，女20例，患者病程平均为(2.4±0.7)h，幕上区出血患者27例，幕下区出血患者23例。2组患者一般情况比较无显著差异(P>0.05)，本次研究通过医学伦理学会审批。

患者入院后根据具体情况选择手术方式，针对脑室出血、颅内积水的患者，均采用侧脑室穿刺引流手术治疗。对于出血后意识状态在Ⅲ～Ⅳ级、脑疝尚未形成的患者来说，可采用小骨窗开颅手术进行治疗。患者在全麻下进行治疗，取侧卧位，血肿一侧在上，选择血肿相对应的颅骨作为钻孔点，在患者耳廓上方做与外侧裂投影平行线的斜切口，分离软组织，而后进行钻孔，扩大骨窗，骨窗直径在3～4 cm,采用十字切口切开硬膜，对血肿进行穿刺，在穿刺点切开患者脑皮层，用脑压板稍做下压，分离脑皮层，采用吸引器抽吸大部分血肿，止血后，防止持续引流管进行引流，根据患者颅内压水平选择缝合或不缝合创口[4]。

针对出血后意识在Ⅱ～Ⅲ级的患者来说，可以采用立体定向血肿穿刺抽吸术进行治疗，根据患者影像资料提示确定患者血肿部位以及大小，标记穿刺点，计算穿刺方向以及穿刺深度，选择合适的穿刺针。局麻后切开患者头皮，将穿刺针送入穿刺部位，缓慢抽吸血肿，若患者血肿为液态组织，可抽吸20～60%的水肿，而后置入引流管，注入血肿液化剂，夹管保留4 h后开放引流，1～2次/d,直到血肿引流完全。

对2组患者治疗后效果、迟发性出血、感染发生率进行调查，同时对患者生活能力、出血量进行调查。生活能力评估：采用ADL生活能力量表进行评估，总分为100分，评分100分为完全独立，75～95分为轻度依赖；50～70分为中度依赖，25～45分为重度依赖，20分以下为生活不能自理。

2 结 果

观察组痊愈16例，良好23例，死亡11例；对照组痊愈15例，良好21例，死亡14例。2组疗效比较无显著差异(P>0.05)。观察组患者生活能力评分为(75.2±13.4)分，对照组为(73.5±14.8)分。观察组患者发生迟发性出血9例，感染4例，不良反应发生率为26.0%；对照组发生迟发性出血7例，感染5例，不良反应发生率为24.0%。2组比较无显著差异(P>0.05)。观察组患者脑出血量为(49.6±11.2) mL,对照组患者为(51.9±10.8) mL。

3 讨 论

高血压会导致颅内小动脉发生病理改变，小动脉血管壁会发生玻璃样、纤维性改变，诱发局部组织坏死，削弱血管壁的弹性，导致血管内层纤维被破坏，动脉无限扩张，形成动脉夹层瘤。一旦患者受到外因刺激，导致血压急速升高，就会导致动脉夹层瘤破裂，诱发脑血管出血。动脉破裂后血液、血肿会聚集在颅脑内，部分血肿会破入脑室或蛛网膜下腔，导致脑血管痉挛、坏死，诱发更为严重的损伤[5-6]。若患者发病时间过长，坏死组织则会发生不可逆转的损伤，进一步增加患者的死亡率，因此要尽早对患者进行治疗。

对于患者来说，术前的意识状态将直接决定患者术后治疗效果，意识状态能够直接反映患者颅脑受损状况。患者意识障碍越严重，术后预后效果也就越差。同样，患者意识状况恶化速度越快，预后效果也就越差[7-9]。因此，在临床中主张尽早手术治疗，及时解除压迫和血肿。对于患者来说，脑疝也是导致患者疾病恶化的主要因素，要在发生脑疝之前对患者进行治疗。针对意识状态在Ⅱ～Ⅲ级的患者，本院采用血肿穿刺治疗，而意识状态在Ⅲ～Ⅳ级的患者多采用小骨窗血肿清除术进行治疗。对于病情较轻的患者来说，血肿穿刺治疗能够减少患者受到的副损伤，同时能够清除大部分血肿，效果更为理想。而病情严重的患者采用小骨窗手术治疗后能够及时清除血肿，同时能够减少患者感染的发生率。

多数研究[10]均证明血肿尚未进入脑室的患者预后效果更为理想。血肿破入脑室后，会诱发脑血管痉挛、脑组织供血不足表现，容易引发脑室系统梗阻、积水，同时会增加脑干的压迫和刺激，诱发呼吸循环障碍、高热表现，加重患者病情。针对血肿破入脑室的患者来说，多采用脑室外引流术进行治疗，此种方式能够改善患者脑脊液的循环，同时能够更快的解除梗阻，提升患者抢救成功率。出血部位以及出血量也是影响患者疾病预后的主要因素，尤其是出血部位。本院患者幕上区出血人数多与幕下区，出血部位不同，患者功能损伤不同，也直接导致患者预后效果出现差异[11-12]。血肿量大的患者，占位效应更为明显，患者颅脑组织受压更为明显，机械性损伤程度更大，患者死亡率更高。

不同的手术方式对患者的疗效有着不同的影响，而患者意识状态、血肿是否进入脑室、患者出血部位、出血量都是影响患者手术方式选择的因素。临床中针对血肿量超过80 mL且中线偏移明显的患者予以去骨瓣减压术进行治疗，尤其是存在脑疝、血肿在皮质下的患者，此种方式能够快速降低颅内压，缓解压迫。而针对血肿量在30～80 mL的患者来说，可采用小骨窗开颅手术或立体定位手术穿刺治疗。本院患者出血量均在30～80 mL。

[1] 陈永群,吴国彪,张欣瑜,等. 重症高血压脑出血手术方式的选择及预后分析[J]. 中国实用神经疾病杂志,2015,18(11): 34-35.

[2] 巴玉. 探讨不同时机和手术方式在重症高血压脑出血患者中的效果[J]. 中国现代药物应用,2015,9(14): 47-49.

[3] Weiss Guenter,Meyer Frank. Neurogenic pulmonary edema induced by subarachnoid hemorrhage: ；case report on diagnostic and therapeutic implications. [J]. Polski przeglad chirurgiczny,2015,87(4): 189-93.

[4] 吴琼. 重症高血压患者脑出血手术时机选择分析[J]. 中国社区医师: 医学专业,2013,15(04): 35-36.

[5] 杨君,魏进旺,梁启龙,等. 小骨窗开颅与立体定向穿刺手术治疗高血压脑出血的对比分析[J]. 甘肃医药,2014,33(02): 88-92.

[6] Zheng Shu-Fa,Yao Pei-Sen,Yu Liang-Hong,et al. Keyhole Approach Combined With External Ventricular Drainage for Ruptured,Poor-Grade,Anterior Circulation Cerebral Aneurysms[J]. Medicine,2015,94(51): 2037-2043.

[7] 杨君,魏进旺,梁启龙,等. 高血压脑出血手术时机及手术方式的综合研究[J]. 中华临床医师杂志: 电子版,2013,7(17): 7969-7973.

[8] Green Theresa. Aggressive surgical interventions for severe stroke: Impact on quality of life,caregiver burden and family outcomes[J]. Canadian journal of neuroscience nursing,2015,37(2): 15-25.

[9] Lee Chih-Hsun,Chen Shu-Mei,Lui Tai-Ngar. Posterior Cerebral Artery Pseudoaneurysm,a Rare Complication of Pituitary Tumor Transsphenoidal Surgery: Case Report and Literature Review[J]. World neurosurgery,2015,84(5): 1493-1499.

[10] 刘强,胡胜,傅丹,等. 高血压脑出血三种手术方式的比较分析[J]. 中华神经外科疾病研究杂志,2014,13(3): 266-267.

[11] Bele Sylvia,Proescholdt Martin A,Hochreiter Andreas,et al. Continuous intra-arterial nimodipine infusion in patients with severe refractory cerebral vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a feasibility study and outcome results[J]. Acta neurochirurgica,2015,157(12): 2041-2049.

[12] Nicolato Antonio,Longhi Michele,Tommasi Nicola,et al. Leksell Gamma Knife for pediatric and adolescent cerebral arteriovenous malformations: results of 100 cases followed up for at least 36 months[J]. Journal of Neurosurgery Pediatrics,2015,16(6): 736-741.

2016-05-09

R 743.34

A

1672-2353(2016)21-086-02

10.7619/jcmp.201621026