胰十二指肠手术方式研究进展

廖东旭 综述，董 科 审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072)

△通讯作者

胰十二指肠手术方式研究进展

廖东旭1，2综述，董 科2△审校

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院外二科，四川 成都 610072)

胰腺癌是常见的消化道常见肿瘤之一，其恶性程度高，预后差，生存率低，目前唯一有效的根治手段仍然是外科手术切除。由于胰腺癌的发病特性，使手术切除率低，而手术方式繁多，尚无统一标准。本文就多种胰十二指肠切除术方式和各自的特点进行阐述。

胰腺癌，手术方式，外科治疗

胰腺癌是很常见的胰腺肿瘤，有80%的胰腺肿瘤都是恶性，而且90%左右的肿瘤位置都在胰头。胰腺癌也是所有恶性肿瘤中致死率最高的[1]，90%患者在诊断后1年内死亡5年生存率1%～2%[2]。胰腺癌现已公认为癌中之王，为21世纪医学的顽固堡垒[3]。由于生物学特性和解剖位置特殊性其早期诊断非常困难，大多数患者就诊时已出现胆道梗阻、腹痛，伴有淋巴脏器转移或血管神经侵犯，此时大多已是中晚期。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前唯一有可能达到治愈的治疗方法，同时也是改善患者生活质量最有效的姑息性治疗措施[4，5]。本文结合国内外文献，就胰十二指肠术的发展概况，做一综述。

1 PD

PD是治疗胰腺癌、壶腹部癌和十二指肠恶性肿瘤的主要术式。1909年，德国外科医生Kausch分两期进行了首例壶腹周围癌切除术。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942年改进为一期切除手术。标准的PD手术切除范围包括胰头远端胃十二指肠上段空肠胆囊和胆总管以及胰十二指肠前后胰头上下幽门上下肝十二指肠韧带下方淋巴结清扫[6]。手术进入腹腔后，首先探查肝脏和腹膜有无转移性癌肿。切断肝结肠韧带，游离结肠肝曲，切开脏层腹膜，游离右侧结肠完整暴露胰头和十二指肠前面。采用Kocher切口，游离胰头和十二指肠。在胰头后面探查肿瘤和下腔静脉、腹主动脉之间有无浸润，并确定有无淋巴结转移。进而游离暴露肝总动脉、分离并离断胃右动脉和胃十二指肠动脉，充分显露门静脉。游离胃的大、小弯。胃的切除范围为其远端的1/3～1/2。在距离Treitz韧带15 cm左右的地方切断空肠，断胰部位的选择决定于胰头肿块大小，切断距离>2 cm，切断胰腺时注意显露确定胰管。而消化道重建有多种方法，最常用的是按胰-空肠胆管-空肠胃-空肠或者按胆管-空肠胰-空肠胃-空肠的顺序恢复消化道连续性[7]。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胆、胰、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。

2 保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)

Waston于1944年首先提到PPPD，1978年Traverso和Longmire报告成功实施2例[8]。此术式在治疗良性病变上具有肯定价值，但在恶性病变上争议颇大。若检测第5、6组淋巴结阴性，则行该术式没有大的风险[9]。此术式的特点是在距幽门2～3 cm处清扫周围组织后切断十二指肠，并尽量保留沿着胃大弯分布的胃网膜血管。PPPD保留了胃的贮存和消化等功能，有利于消化吸收可以提高术后患者的生活质量和防止胃切除术后并发症的发生。

3 扩大胰十二指肠切除术(extendpancreatoduodenectomy，EPD)

由于胰腺的生理特性和解剖位置，造成胰腺癌恶性程度高，发现较晚，常常侵犯大血管，如腹腔干、门静脉、肠系膜上动、静脉、腹主动脉。国内外有学者[11～14]对侵犯门静脉的胰腺癌开展了联合血管切除的扩大手术，称为扩大的胰十二指肠切除术。以提高手术切除率并尽可能达到根治性切除，从而改善患者的存活率及生活质量[15,16]，EPD包括切除肝总管以下的胆囊胆管及周围淋巴结肝总动脉周围的软组织及淋巴结腹腔动脉干周围淋巴结，1/3～1/2远端胃10 cm空肠上段及周围淋巴结胰腺切缘在腹腔动脉或腹主动脉左缘腹膜后广泛淋巴结廓清胰头神经丛肠系膜上动脉周围神经丛腹腔神经丛完全廓清以及积极地合并门静脉或肠系膜上静脉联合切除。积极主动的门静脉或肠系膜上静脉切除能有效的预防微转移的发生，提高患者生存时间，而且EPD的预后与常规手术无统计学差异[17]。

4 腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPDT)

LPDT最初仅限于肿瘤的诊断和术前分期。随着微创手术器械的不断完善，手术者经验的积累，技术的提高，CPDT在临床上取得了长足的进步。2010年Kendrick等[18]报道62例LPDT，手术时间平均368 min，术中出血量平均240 ml，围手术期发生并发症26例(包括胰漏11例)，死亡1例，术后平均住院7d。由于普通胰十二指肠切除术就是普外科，最复杂、难度最高的手术，涉及器官众多，在腔镜下完成此手术，对医生要求更高，难度更大，目前尚有很大争议。但随着临床技术及科技发展，相关器械的完善，可以相信，在不久的将来，腹腔镜技术在胰十二指肠切除术中的应用将进一步加大。

5 机器人胰十二指肠切除术(robotic pancreaticoduodenectomy，RPD)

PD最具挑战性的手术，由于腹腔镜器械的局限性及其带来的技术困难使LPDT饱受争议[19，20]，促使机器人技术的快速发展，随着该手术系统的进一步发展，国内外相关报道不断增加[21～23]。达芬奇手术系统具有清晰的三维图像，7个自由度的仿真手腕器械，动作指标化，人手振动过滤等功能。在合适的患者中选择机器人胰十二指肠切除术是安全、可行的。虽然机器人胰十二指肠切除术仍然存在多有待完善的地方，相信随着科技进步，技术革新，机器人胰十二指肠切除术会日趋完善成熟。

6 全胰腺切除术(total pancreatectomy，TP)

TP最早于1884年由Billroth报道，由于其并未显著延长生存期，且术后并发症发生率和病死率较高，故TP在很长时间内采用较少，且争议较大。TP是慢性顽固性胰腺炎、多发性胰腺癌的安全术式之一，但并不能作为常规胰腺癌的手术方式，毕竟TP之后，对身体损伤较大。

7 姑息性手术

胰腺癌的诊断较困难，往往患者到医院就诊时已属中晚期，失去了手术切除病灶的可能性，此时如果患者一般情况尚能耐受手术，可行姑息性手术治疗，在临床中姑息性手术的重要性绝不亚于根治性手术。虽然姑息性手术不能达到切除肿瘤的目的，但是可有效的缓解患者黄疸、疼痛、进食梗阻、腹胀等症状，可极大提高患者生存质量。所以当患者失去机会无法行根治性手术时，姑息性手术是较合理的治疗方式之一。

8 结语

回顾胰十二指肠切除手术的发展历史，虽然历经100年的发展改进，期间遇到很多挫折与阻碍，但取得了巨大的可喜成果，目前手术仍然是胰腺癌唯一有效的根治方法，手术目的不仅在于提高患者生存时间，更要注重患者生存质量，不能一味扩大手术范围，而忽略手术带来的严重并发症，疾病的诊疗，尤其恶性肿瘤疾病的治疗，是全身性、系统性、整体性的整合诊疗，而非完全依靠手术根治。胰腺癌手术治疗的路漫漫其修远兮，仍有待广大医务同仁共同求索。

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Research progress of pancreaticoduodenectomy operation

LIAO Dong-xu，DONG Ke

R735.9

B

1672-6170(2016)01-0148-03

2015-09-08；

2015-10-08)