经皮穿刺椎体成形术骨水泥渗漏的研究进展

李琰　李朝辉　邓东焕　谭国庆　徐展望#（山东中医药大学05级硕士研究生　济南5004；山东中医药大学04级硕士研究生　济南5004；山东中医药大学附属医院　济南5004）

经皮穿刺椎体成形术骨水泥渗漏的研究进展

李琰1李朝辉2邓东焕1谭国庆3徐展望3#
（1山东中医药大学2015级硕士研究生济南250014；2山东中医药大学2014级硕士研究生济南250014；3山东中医药大学附属医院济南250014）

经皮穿刺椎体成形术；骨水泥渗漏；研究进展

经 皮 穿 刺 椎 体 成 形 术（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）是治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）的微创外科技术，创伤小、费用低、疼痛缓解迅速，临床上得到广泛开展，骨水泥渗漏是其并发症之一。通过回顾近年来国内有关文献报道，主要从骨水泥渗漏的发生率、分类、相关因素及预防策略等方面将其概述如下：

1　骨水泥渗漏的发生率

骨水泥的渗漏率文献报道差异较大，约在3.6% ～43.5%。黄卫国等［1］观察2008年5月～2010年6月PVP治疗87例OVCFs患者，28例出现骨水泥渗漏，均未有临床不适症状，渗漏率为32.2%。铁镔等［2］报道PVP治疗OVCFs椎体438节，93节出现渗漏，渗漏率为21.2%，所有发生渗漏患者未有临床症状。钟远鸣等［3］发现451个椎体行PVP后3例患者局部出现酸胀不适，予治疗后症状改善，其余患者均无临床症状，骨水泥渗漏率为11%。王新虎等［4］于2010年1月～2013年1月行PVP治疗106个椎体，发现骨水泥渗漏率为29.2%，渗漏致1例患者腰4神经根受损，急诊手术清理后症状缓解。许明义等［5］观察PVP治疗OVCFs患者86例，渗漏率为3.6%，均无明显临床症状。史腾等［6］分析2011年～2014年105例PVP后CT复查示渗漏率为43.15%，证明了CT对骨水泥渗漏诊断的敏感性远大于X线的观点［3］，术后1例患者继发肺栓塞，予重症治疗。整体上随着技术的日臻成熟，影像设备及器械的改进，骨水泥的渗漏率呈现出下降趋势。大部分无临床症状，但少数情况下会导致神经根或脊髓损伤乃至肺栓塞，危及患者生命。

2　骨水泥渗漏的分类

目前国内常用的骨水泥渗漏的分类方法主要有三种：

2.1按渗漏路径分类大多数国内学者沿用Yeom等［7］分类方式将骨水泥渗漏类型归纳为三型：椎体基底静脉型（B型）、节段静脉型（S型）及骨皮质外型（C型）。

2.2按渗漏形状分类齐新生等［8］按照渗漏形状将骨水泥渗漏分为两型：线状渗出（骨水泥流入椎体周围静脉）和条块状渗出（骨水泥通过破裂的椎骨）。

2.3按渗漏部位分类倪文飞等［9］按渗漏部位结合解剖位置将骨水泥渗漏分为椎体周围、椎管内、椎间孔内、椎间盘内、椎旁软组织内及混合6型。此方法简单实用多被国内学者采用。近年来有学者在临床实践中提出新的分类方法：椎旁软组织型、椎间盘型、椎间静脉型、基底静脉型（包括椎管内）、穿刺道及混合型［2］。

3　骨水泥渗漏发生的相关因素

3.1椎体因素目前普遍认为骨水泥的渗漏与术前椎体的骨折情况关系密切，且主要与椎体皮质骨骨折的部位和骨折的塌陷程度有关［10］。潘永谦等［11］研究证明椎体的压缩程度愈大骨水泥发生渗漏的机率愈大。徐超等［12］进一步研究表明椎体周围骨皮质碎裂和椎体终板碎裂分别会增加骨水泥椎旁和椎间盘渗漏率。唐志宏等［13］研究显示椎体内血管沟的存在及分布特点是骨水泥血管性渗漏发生的解剖基础。

3.2穿刺技术的因素

3.2.1针尖位置因素传统认为椎体中央前中1/3交界处为针尖较为理想的位置。钱卫庆等［14］研究得出注射位点在上半椎体的前中1/3交界处时，较在下半椎体前中1/3交界处骨水泥的血管性渗漏的风险显著增加，且术后中远期疗效较差。这也进一步证实了椎体血管沟对骨水泥渗漏的影响。

3.2.2单侧穿刺还是双侧穿刺多数研究［15～16］表明，单、双侧穿刺PVP均能起到满意的临床效果。但两者的骨水泥渗漏是否有差别，目前文献报道争议较大。潘丞中等［17］离体实验表明单侧穿刺较双侧穿刺更易导致骨水泥的渗漏。而任思庆等［15］认为双侧穿刺会增加骨水泥渗漏的机率，建议只有在对侧充盈不佳时选择双侧穿刺。最近有学者认为虽然骨水泥渗漏率单侧组低于双侧组，但差异无统计学意义，掌握正确的穿刺方法，双侧穿刺并不一定增加骨水泥渗漏风险。但单侧穿刺方法在减少创伤及缩短手术时间上更具优势［18］。这种观点逐渐被大多数学者所接受。从减少穿刺风险角度来看，如果单侧PVP骨水泥能到达或超过中线，不宜再行双侧PVP。

3.2.3穿刺路径PVP穿刺主要有经椎弓根入路、前外侧入路和椎弓根外侧入路3种路径，腰椎多采用经椎弓根穿刺入路，少数采用经椎体侧后方入路，胸椎多采用经椎弓根或经胸肋关节穿刺入路，颈椎多采用经椎体前侧方穿刺入路［19］。有学者认为经椎弓根入路较其它入路能够延长骨水泥在骨性通道的时间和流动路程，可降低骨水泥渗漏风险。当椎弓根下壁和内壁骨质破损或反复穿刺致椎弓根骨皮质破裂时，骨水泥易从破裂口渗出［6］。

3.3骨水泥注入因素

3.3.1骨水泥注入量目前普遍认为小剂量骨水泥的量即可获得良好的止痛效果。郑召民等［20］认为胸椎注射骨水泥3 ml以内，腰椎注射骨水泥5 ml以内即可获得满意的效果，渗漏率极低。钟远鸣等［3］研究也得出了相似的结论。郑毓嵩等［21］认为骨水泥注入量的增大，会显著增加骨水泥的注射压力从而增大骨水泥渗漏的风险。吴强等［22］从骨水泥弥散程度方面研究，亦认为临床上不应过度追求骨水泥的注射体积。究竟骨水泥的注射量是不是造成骨水泥渗漏的因素呢？最近梁德等［23］提出新的观点认为单纯骨水泥注入量并不是引起渗漏的相关因素，相比，骨水泥-椎体体积比克服了诸多因素带来的偏倚，更能反映骨水泥注入量与骨水泥渗漏的关系。并且得出骨水泥-椎体体积比均值为24.88%，术后所有患者疼痛症状明显减轻。

3.3.2骨水泥粘度黄晓楠等［24］认为PVP使用高黏度骨水泥可以降低骨水泥渗漏。吴强等［22］研究表明在减少术中骨水泥渗漏上高黏度骨水泥的具有优越性，但高黏度与低黏度骨水泥在椎体内具有相同的弥散能力，这可能与高黏度骨水泥配套的注射设备有关。徐超等［12］进一步研究表明在治疗OVCFs时，使用高黏度骨水泥较低黏度骨水泥仅能显著降低骨水泥静脉渗漏率。

3.3.3骨水泥注射时间临床上通常将骨水泥随时间发生的形态变化分为4期：液态期、拉丝期、团状期和硬化期。若注射时间过早，容易发生渗漏；若注射时间太晚，骨水泥黏度太高导致注射困难且无法在椎体中有较好的弥散分布。徐林飞等［25］研究发现，在19℃环境下，单纯低黏度骨水泥调和后平均骨水泥渗漏率及渗漏体积随起始注射时间的延长逐渐降低，在9 min时骨水泥渗漏量显著减少，而在12 min后因为骨水泥黏度过高变得不可注射，因此提出骨水泥混合后9 min为理想的灌注时间点。

3.4其它因素

医师的操作经验、熟练程度及术中影像设备的因素也是影响骨水泥渗漏的危险因素之一，另外也有学者提出骨水泥螺旋加压器的应用也会增加骨水泥的渗漏率［10］。

4　骨水泥渗漏的预防策略

为有效预防骨水泥渗漏，应该注意以下几点：（1）高质量的影像学监视是防止渗漏的关键；（2）术前借助X线、CT和MRI充分掌握病椎的骨折情况，指导术中操作；（3）精准的选择进针点和穿刺入路，控制好进针方向，术中严格把握骨水泥的注射时机和剂量；（4）完成椎体骨水泥注入后不宜急于拔出工作套管，可适当旋转套管，待骨水泥完全固化后再把套管从椎体内拔出可有效避免骨水泥沿穿刺针道渗漏。有学者提出将骨水泥装于1 ml或1.2 ml推杆注射器中分次注射或术中对患者进行充分的麻醉镇痛，防止患者躁动导致穿刺针误入椎管来降低渗漏率［10，21］。此外考虑椎体内血管解剖因素有学者建议术中操作时使穿刺点在椎弓根中下1/3，朝向并穿至椎体前部的安全区，能减少骨水泥血管性渗漏的发生［13～14］。徐林飞等［25］通过明胶海绵预注射的方式有效降低骨水泥的渗漏率和渗漏量。吴子祥等［26］离体实验显示两阶段注射方法可明显降低骨水泥向椎管内渗漏率。刘伟波等［27］应用冰冻生理盐水延长骨水泥牙膏期长达12 min，以减少骨水泥的渗漏。吴亚鹏等［28］提出术中用锤子分次锤击进针，以减小因穿刺针晃动造成穿刺针与周围骨皮质间隙，减少骨水泥沿穿刺针道逆行渗漏的概率。杨智贤等［29］首先通过过伸复位法，利用前纵韧带的夹板作用，降低椎体内压力，再常规注射明胶海绵颗粒，来降低骨水泥渗漏率。近来有学者通过利用DSA三维重建的图像、C 臂CT及Innova 3D技术，更好的进行术前设计、术中监测，从而弥补术者在操作经验上的不足，降低了骨水泥的渗漏率［30～32］。

5　讨论

综上所述，PVP价格低廉，缓解疼痛迅速，在治疗OVCFs领域仍具有举足轻重的地位和广泛的应用前景。PVP骨水泥渗漏率为3.6%～43.5%，大部分没有临床症状，但少数情况下会导致灾难性并发症。术前椎体骨折情况、椎体内血管沟的解剖基础、骨水泥的黏度及注射时间、骨水泥-椎体体积比为骨水泥渗漏的高风险因素，此外医师的经验和熟练程度、术中影像设备的监视也是影响骨水泥渗漏的重要因素。为有效避免骨水泥渗漏的发生，临床医生应该对以上高风险因素给予高度重视，借鉴国内学者减少骨水泥渗漏的有效方法，严格把握手术适应症，对于存在高风险因素患者可施行椎体后凸成形术及编织囊袋扩张术等一系列新技术以降低其相关并发症的发生，使患者得到最大的收益。

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R687.3

A

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.048

2015-11-28）

徐展望，E-mail：xzw6001@163.com