地塞米松在周围神经阻滞中应用的研究进展

高美慧，崔晓光



地塞米松在周围神经阻滞中应用的研究进展

高美慧，崔晓光*

哈尔滨医科大学附属第二医院，哈尔滨 150086

[摘要]周围神经阻滞是一种常见的局部麻醉方法。地塞米松与局部麻醉药配伍可以延长局麻药的阻滞时间以及增强术后镇痛的作用，因此，地塞米松作为局麻药辅药在临床应用中逐渐得到普及。然而，目前地塞米松在周围神经阻滞中作用的相关机制及毒副作用尚存在较大争议。现就地塞米松在周围神经阻滞中应用的最新进展进行综述，为临床提供参考。

[关键词]地塞米松；周围神经阻滞；局部麻醉药；辅助药

0　引言

周围神经阻滞(Peripheral nerve block，PNB)指用局麻药物暂时将某些周围神经的传导功能阻断，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，从而达到镇痛的目的。周围神经阻滞作为一种效果确切的镇痛方式，在临床中得到广泛的应用[1-3]。局部麻醉药是一类作用于局部的可对感觉神经冲动的发生和传递产生可逆性阻断的药物。理想的局麻药物应具备起效时间短、作用时间长、无其他毒副作用等特点。但在实际临床工作中局麻药物的作用时间比较有限[4-6]，并且其毒副作用也日益凸显。目前临床上可以通过置入神经周围导管的方式，连续给予局麻药物来弥补阻滞时间的不足[7-8]。然而，此种方法可能产生导管移位、局部感染、麻醉药物泄露等不良后果，而相对昂贵的导管费用和门诊患者管理困难等缺点限制了其普及[7,9]。因此，研究者及临床医生通过配伍其他辅助药物的方法，以达到增强局麻药物的镇痛效果及减少其不良反应的目的。

地塞米松(Dexamethasone，Dex)是一种常见的减少术后恶心呕吐以及改善术后患者恢复质量的糖皮质激素类药物[10-12]，具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克等作用，能有效减轻炎症早期渗出、水肿和局部毛细血管扩张。其生物半衰期长达36～54 h，作为局麻药物的辅药，能长时间作用于外周神经处，延缓局麻药的吸收。有研究证实，地塞米松可延长动物的周围神经阻滞时间[13]，近年大量关于地塞米松在周围神经阻滞中应用的临床研究取得了较大进展，现将相关最新研究进展总结如下。

1　延长局麻药对外周神经的阻滞时间

根据现有的研究结果，地塞米松可相应延长局麻药对外周神经的阻滞时间，而针对麻醉起效时间及感觉、运动阻滞时间的影响，不同研究者得出的结论存在差异。Bani-Hashem等[14]通过将局麻药辅以地塞米松应用于椎管内麻醉，比较其在骨科手术中的麻醉效果。试验组为8 mg地塞米松配伍15 mg的0.5%布比卡因，对照组为2 mL生理盐水配伍相同质量和浓度的布比卡因。结果表明，试验组麻醉持续时间较对照组延长[(401.92±72.40)min vs.(202.00±3.67)min]，而两组起效时间无显著差异。另有研究者将含有5 mg地塞米松的0.375 %罗哌卡因25 mL用于上肢骨折手术患者行臂丛神经阻滞，发现与不含地塞米松的对照组相比，感觉阻滞持续时间明显延长[(11.3±3.7) h vs.(8.2±2.8) h]，而麻醉起效时间和运动阻滞时间无明显差异[15]。Huynh等[16]发现，与单纯使用局麻药组相比，加入10 mg地塞米松组的运动阻滞时间显著延长(277 min，95% CI 167～387，P<0.001)，并且感觉及运动阻滞出现的时间有所提前。Tandoc等[17]将三组实施肌间沟臂丛神经阻滞的肩部手术患者分别采用单纯40 mL 0.5%布比卡因或辅以4(或8)mg地塞米松进行阻滞。结果显示，辅以大小不同剂量地塞米松的两组运动神经阻滞时间分别为(39.2±3.9)、(36.7±4.1)h，较对照组延长[(24.6±3.3) h，P<0.05]。表明地塞米松延长阻滞作用时间不呈剂量依赖性。

局麻药中添加地塞米松延长周围神经阻滞时间的相关机制较为复杂。胡斌等[15]研究显示，地塞米松亲脂性强，与局麻药物混合后可作为载体，对局麻药物起到协同增强的作用，从而使局麻药物代谢减慢，在神经鞘内存留的时间延长。其他相关机制还包括：①通过与糖皮质激素受体作用，直接减弱与疼痛传递相关的无髓鞘C纤维(C-fibres)的活性[18]，同时抑制钾通道[19]；②可增加血管儿茶酚胺的敏感性，间接起到收缩血管的作用，从而减缓局麻药的吸收和降解[20]；③减少炎性介质的释放以及异位神经元放电，影响了对局麻药物的摄取[21-22]。

2　增强术后镇痛效果

多项研究证明，围术期单次静脉注射8 mg地塞米松或者更大剂量可以轻术后疼痛，减少对镇痛药物的需求[23-24]。而局麻药中配伍地塞米松的镇痛效果目前尚不明确，多数研究者认为，地塞米松可以显著增强局麻药物的镇痛作用。Tandoc等[17]发现，添加不同剂量地塞米松的实验组与对照组相比，可显著改善术后疼痛，并能减少阿片类药物的需要量[(2 415±499)、(2 050±413) mg vs.(3 036±516) mg。另一项Meta分析表明，在术后24 h内，地塞米松组的吗啡用量较对照组减少(P=0.004)，术后8～12、24 h的运动及休息静息状态下的疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组，并且地塞米松剂量为4 mg与8 mg或10 mg产生的镇痛效果无明显差异[25]。Gildosio等[26]通过Meta分析也得出类似结论，外周神经阻滞中加入地塞米松的实验组阿片类药物的使用剂量明显减少。然而Fredrickson等[27]认为，在行周围神经阻滞的踝及足部手术患者中，应用配伍地塞米松的局麻药物后镇痛效果没有显著差异(23% vs.35%，P=0.17)。研究者将实验组局麻药中配伍8 mg地塞米松，对照组以2 mL生理盐水代替。并且对两组患者分别静脉注射8 mg地塞米松，此处置在其他研究者的实验中没有涉及。笔者分析认为，对于外周神经阻滞，应用地塞米松所发挥的镇痛作用很可能是类似于静脉注射地塞米松产生的全身介导作用(特别是可能通过降低脊髓内前列腺素的合成)，而不是通过一个特定的周围神经作用。笔者认为，实验组静脉及外周神经累积使用16 mg地塞米松剂量偏大，可能增加潜在的不良反应发生率。而外周神经应用地塞米松通过何种途径发挥镇痛作用还需要进行更深入的研究。

3　减少术后恶心、呕吐的发生

术后恶心、呕吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)是一种常见的麻醉并发症，发生率大约为20%～80%。地塞米松是防治PONV的常用药物，单独或与其他药物联合通过静脉注射的方式在临床上广泛应用。近期研究表明，在外周神经阻滞中于周围神经处应用地塞米松同样可以产生上述作用，且效果显著(9%vs.27%，P=0.003)[16]。另一项研究也得到了类似结果(7%vs.20%，P=0.008)[25]。

4　相关并发症

地塞米松并不是一种绝对安全的激素类药物。Williams等[28]于2011年发现，大剂量地塞米松可以增加罗哌卡因诱发神经毒性反应的风险。另有研究者发现，鞘内注射其他皮质醇激素，如氢化可的松及氢化泼尼松时，可导致鞘磷脂和轴突的直接损伤。并且类似的现象在注射地塞米松时也出现，但损伤程度较低[16]。根据现有的研究，外周神经应用地塞米松可能导致损伤的机制主要包括：①使细胞内钙流动增加，引起细胞的凋亡；②直接活化诱导凋亡的细胞因子和细胞凋亡信号半胱天冬酶-3：③激活肿瘤坏死因子α和β中编码细胞凋亡相关的mRNA及细胞白介素-1。然而，有学者在小鼠体外研究中发现，地塞米松在细胞水平上可以减弱布比卡因的神经毒性作用[29]。临床上，皮质类激素注入硬膜外腔可用于治疗神经根受刺激产生的神经根痛，由此Kawanishi等[30]推测，地塞米松导致神经相关的风险会很小。除可能产生神经毒性外，Oliveira等[26]发现，在周围神经阻滞时，用地塞米松可能导致糖尿病患者血糖升高、增加免疫抑制所致的伤口感染等风险。目前，外周神经应用地塞米松是否会产生毒副作用尚无统一定论[31]，是否可以通过减小地塞米松使用剂量的方式来预防上述各种不良反应的发生尚需进一步的研究来证明。

综上所述，地塞米松可显著延长周围神经阻滞的持续时间，进一步改善术后镇痛效果，相应减少术后恶心、呕吐的发生及阿片类药物的需求量。作为局麻药物的辅药，地塞米松具有较大的临床应用价值。然而，在神经阻滞中应用地塞米松产生的具体镇痛机制以及应用的安全性仍需进一步验证。因此还需要继续完善并深入的研究，以实现最佳的镇痛效果及保证最高的安全性，满足临床需求。

参考文献：

[1]Naja ZM,Ziade FM,El-Rajab MA,et al.Guided paravertebral blocks with versus without clonidine for women undergoing breast surgery:a prospective double-blinded randomized study[J].Anesth Analg,2013,117(1):252-258.

[2]Kumar N,Shashni S,Singh R,et al.Mandibular nerve block for peri-operative pain relief using a peripheral nerve stimulator[J].Anaesthesia,2012,67(1):77-78.

[3]Guilfoyle MR,Helmy A,Duane D,et al.Regional scalp block for postcraniotomy analgesia:a systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg,2013,116(5):1093-1102.

[4]钱朵,张文胜.局部麻醉辅助用药的研究进展[J].华西医学,2014,8:1589-1592.

[5]Rancourt MP,Albert NT,Cté M,et al.Posterior tibial nerve sensory blockade duration prolonged by adding dexmedetomidine to ropivacaine[J].Anesth Analg,2012,115(4):958-962.

[6]Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study[J].Br J Anaesth,2013,110(3):438-442.

[7]Ilfeld BM,Loland VJ,Sandhu NS,et al.Continuous femoral nerve blocks:the impact of catheter tip location relative to the femoral nerve (anterior versus posterior) on quadriceps weakness and cutaneous sensory block[J].Anesth Analg,2012,115(3):721-727.

[8]Brammar A,Sharma N.Interscalene catheter safety:a novel technique[J].Anaesthesia,2013,68(2):210-211.

[9]Bowens C Jr,Briggs ER,Malchow RJ.Brachial plexus entrapment of interscalene nerve catheter after uncomplicated ultrasound-guided placement[J].Pain Med,2011,12(7):1117-1120.

[10]De Oliveira GS Jr,Castro-Alves LJ,Ahmad S,et al.Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting:an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesth Analg,2013,116(1):58-74.

[11]Waldron NH,Jones CA,Gan TJ,et al.Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013,110(2):191-200.

[12]De Oliveira GS Jr,Ahmad S,Fitzgerald PC,et al.Dose ranging study on the effect of preoperative dexamethasone on postoperative quality of recovery and opioid consumption after ambulatory gynaecological surgery[J].Br J Anaesth,2011,107(3):362-371.

[13]An K,Elkassabany NM,Liu J.Dexamethasone as adjuvant to bupivacaine prolongs the duration of thermal antinociception and prevents bupivacaine-induced rebound hyperalgesia via regional mechanism in a mouse sciatic nerve block model[J].PLoS One,2015,10(4):e123459.

[14]Bani-Hashem N,Hassan-Nasab B,Pour EA,et al.Addition of intrathecal dexamethasone to bupivacaine for spinal anesthesia in orthopedic surgery[J].Saudi J Anaesth,2011,5(4):382-386.

[15]胡斌,赵玉仙,苏惠斌,等.曲马多或地塞米松复合罗哌卡因对臂丛神经阻滞时间的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,6:583-584.

[16]Huynh TM,Marret E,Bonnet F.Combination of dexamethasone and local anaesthetic solution in peripheral nerve blocks:a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Eur J Anaesthesiol,2015,32(11):751-758.

[17]Tandoc MN,Fan L,Kolesnikov S,et al.Adjuvant dexamethasone with bupivacaine prolongs the duration of interscalene block:a prospective randomized trial[J].J Anesth,2011,25(5):704-709.

[18]Choi S,Rodseth R,McCartney CJ.Effects of dexamethasone as a local anaesthetic adjuvant for brachial plexus block:a systematic review and meta-analysis of randomized trials[J].Br J Anaesth,2014,112(3):427-439.

[19]Attardi B,Takimoto K,Gealy R,et al.Glucocorticoid induced up-regulation of a pituitary K+ channel mRNA in vitro and in vivo[J].Receptors Channels,1993,1(4):287-293.

[20]Shishido H,Kikuchi S,Heckman H,et al.Dexamethasone decreases blood flow in normal nerves and dorsal root ganglia[J].Spine (Phila Pa 1976),2002,27(6):581-586.

[21]Eker HE,Cok OY,Aribogan A,et al.Management of neuropathic pain with methylprednisolone at the site of nerve injury[J].Pain Med,2012,13(3):443-451.

[22]Desmet M,Braems H,Reynvoet M,et al.I.V.and perineural dexamethasone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery:a prospective,randomized,placebo-controlled study[J].Br J Anaesth,2013,111(3):445-452.

[23]Waldron NH,Jones CA,Gan TJ,et al.Impact of perioperative dexamethasone on postoperative analgesia and side-effects:systematic review and meta-analysis[J].Br J Anaesth,2013,110(2):191-200.

[24]De Oliveira GS Jr,Almeida MD,Benzon HT,et al.Perioperative single dose systemic dexamethasone for postoperative pain:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology,2011,115(3):575-588.

[25]Albrecht E,Kern C,Kirkham KR.A systematic review and meta-analysis of perineural dexamethasone for peripheral nerve blocks[J].Anaesthesia,2015,70(1):71-83.

[26]De Oliveira GS Jr,CastroAlves LJ,Nader A,et al.Perineural dexamethasone to improve postoperative analgesia with peripheral nerve blocks:a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Pain Res Treat,2014,2014:179029.

[27]Fredrickson FMJ,Danesh-Clough TK,White R.Adjuvant dexamethasone for bupivacaine sciatic and ankle blocks:results from 2 randomized placebo-controlled trials[J].Reg Anesth Pain Med,2013,38(4):300-307.

[28]Williams BA,Hough KA,Tsui BY,et al.Neurotoxicity of adjuvants used in perineural anesthesia and analgesia in comparison with ropivacaine[J].Reg Anesth Pain Med,2011,36(3):225-230.

[29]Ma R,Wang X,Lu C,et al.Dexamethasone attenuated bupivacaine-induced neuron injury in vitro through a threonine-serine protein kinase B-dependent mechanism[J].Neuroscience,2010,167(2):329-342.

[30]Kawanishi R,Yamamoto K,Tobetto Y,et al.Perineural but not systemic low-dose dexamethasone prolongs the duration of interscalene block with ropivacaine:a prospective randomized trial[J].Local Reg Anesth,2014,7:5-9.

[31]Yilmaz-Rastoder E,Gold MS,Hough KA,et al.Effect of adjuvant drugs on the action of local anesthetics in isolated rat sciatic nerves[J].Reg Anesth Pain Med,2012,37(4):403-409.

收稿日期：2015-10-22

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607033

Research progress of dexamethasone in peripheral nerve block

GAO Mei-hui,CUI Xiao-guang*

(the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150086,China)

[Abstract]ObjectivePeripheral nerve block is a commonly used local anesthesia method.Dexamethasone combined with topical anesthetics can prolong the effect of topical anesthetics and enhance the efficacy of postoperative analgesia.As a result,dexamethasone has been widely accepted as adjuvant local anesthetics in clinical settings.However,the underlying mechanism and the toxic side effects of dexamethasone in peripheral nerve block are controversial.This article demonstrates the latest progress on the application of dexamethasone in peripheral nerve block in order to provide some references for clinics.

Key words：Dexamethasone;Periphral nerve block;Local anesthetics;Adjuvant