腹腔镜下经胆囊管胆道探查治疗16例

陕西省榆林市第二医院普通外二病区(榆林 719000)



腹腔镜下经胆囊管胆道探查治疗16例

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李胜李涛△张鑫郝琪伟张雄乔培宇

摘要目的:探讨腹腔镜下经胆囊管行胆道探查手术的安全性及疗效。方法:对16例胆总管结石的患者施行腹腔镜下经胆囊管胆道探查治疗，随访4～19个月，观察其有无结石复发、手术时间、术中出血及有无并发症发生等临床疗效。结果:16例患者顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹，所有患者胆总管结石一期取尽，随诊均无结石复发。手术时间100～120min, 平均112min, 术中出血50～250ml,平均100ml,均未留置T管，术后第2天进食流食，5～6d拔除腹腔引流管，术后7～8d出院，术后无胆漏、无结石复发，无胆道损伤等并发症发生。结论: 腹腔镜经胆囊管胆道探查治疗胆总管结石安全可靠，恢复快，免除长期携带T管的痛苦，胆漏并发症少等。

主题词胆总管结石腹腔镜检查胆囊管

随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜下胆道探查术已成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选术式[1-2]。但对部分胆囊管较宽的病例，通过胆囊管插入胆道镜行胆道探查取石，可避免切开胆总管及术后留置T管，术后疗效更佳。现将我院2014年9月至2016年1月施行腹腔镜下经胆囊管胆道探查(LTCBDE)治疗胆总管结石的16例报道如下。

临床资料

1一般资料本组16例中，男5例，女11例，年龄24～71岁，平均48岁。术前经腹部超声及MRCP明确诊断为胆囊结石合并胆总管下段结石，肝内胆管无结石，11例合并胆总管扩展，直径8～12mm，5例胆总管直径在6～8mm，胆囊管宽度在5～7mm，平均4.3mm，胆总管结石1～3枚，平均1.9枚，直径在3～8mm，平均5.8mm。临床主要表现为反复右上腹疼痛，部分患者有，恶心、呕吐、右肩背部放射痛，病史1～23个月。

2手术方法采用气管插管全麻，患者取头高脚低左倾。采用四孔法，经脐建立气腹，压力维持在13 mmHg，剑突下、右上腹肋缘下锁骨中线及腋前线置入Troucar。辅助钳提起胆囊底部向右上方牵拉，术者牵拉胆囊壶腹部，解剖胆囊三角，分离出胆囊管和胆囊动脉，夹闭及离断胆囊动脉，游离胆囊管至胆总管交汇处，夹闭远端胆囊管，与胆囊管与胆总管汇合约0.5 cm的地方横行剪开胆囊管前壁约1/2周；分离钳轻微扩张胆囊管至与胆道镜相合适口径。将胆道镜(奥林巴斯P60)经胆囊管切口伸入胆管，发现结石则伸入取石网篮套取结石。若结石较大，可采用液电碎石后再逐一取石。取尽结石后将网篮通过乳头伸入十二指肠内，打开网篮回拉，避免乳头口处残留结石。在完全确认胆道下端通畅及无结石残留后，在距胆总管0.3～0.5 cm处施以生物夹或丝线结扎，并剪断胆囊管；再常规剥离切除胆囊。于温氏孔(Winslow)放置腹腔引流管。

3随访随访4～19个月，术后3个月、1年门诊复查彩色多普勒超声或MRCP了解胆总管情况，排除胆总管结石残留及复发，之后电话随访。

4结果16例患者顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹，所有患者胆总管结石一期取尽，随诊均无结石复发。手术时间100～120min, 平均112min, 术中出血50～250ml,平均100ml,均未留置T管，术后第2天进食流食，5～6d左右拔除腹腔引流管，术后7～8d出院，术后无胆漏、无结石复发，无胆道损伤等并发症发生。

讨论

胆囊结石合并胆总管结石临床病例较多，尤其是胆囊多发小结石，往往会继发胆总管结石。处理该类病人，传统方式为：开腹胆囊切除、胆道探查术、T管引流术。该术式创伤大、恢复慢，需携带T管，1月后拔除T管。随着内镜技术的发展，人们开始经十二指肠镜乳头切开取石术加腹腔镜胆囊切除[3]。该术式相对传统术式手术创伤小，可以免除携带T管的痛苦，但破坏了Oddi括约肌，导致术后胆道并发症明显增多，术后出现胆管炎、结石复发等[4]。随着腔镜技术的不断发展，近些年来腹腔镜下胆囊切除胆道探查术逐渐开展。但仍需切开胆道及留置T管。也有部分病例行腹腔镜下胆道探查及胆道一期缝合。但术后胆道狭窄及胆漏风险明显增加[5]。经胆囊管胆道探查可借助胆囊管自然生理通道，在不损伤胆总管及Oddi括约肌前提下完成胆道探查、胆总管结石取出，手术创伤及术后并发症方面明显优于以上术式，且术后治疗均同LC术后，大大的节省了病人的住院费用，住院时间明显缩短，同时大大减轻病人痛苦[6-8]。本文中16例病人术后均未出现胆漏、胆总管结石残留及复发，术后病人恢复快，痛苦轻等。

但LTCBDE有其适应证：①术前B超及MRCP需明确排除肝内胆管结石或胆囊管开口以上胆总管结石，因胆道镜很难经胆囊管开口以上胆管及肝内胆管情况，易导致术后残留结石；②胆囊管直径大于5mm，胆总管结石数目小于7枚，且结石直径小于7 mm[7，9]，避免反复经胆囊管插入、拉出结石，可能导致胆囊管撕裂，甚至导致胆总管撕裂；③病人应为慢性胆囊炎，胆囊结石，或者急性期发作48h以内手术，若超过48h，建议保守治疗2个月以后再行LTCBDE[10]；④近期无胆管炎发作史，最好是肝功能正常[11]。笔者曾遇到1例有胆管发作且行LCTBDE手术，术后再次出现胆管炎发作，经抗感染保守治疗后好转。

LCTBDE术中需要注意一下几点：①需要重复游离胆囊管与胆总管汇合部的纤维组织，大部分胆囊管与肝总管汇合夹角为400～700，当夹角过小，胆道镜经胆囊管向肝总管探查易失败[12]；②游离胆囊管后，先靠近胆囊颈部钛夹夹闭胆囊管，避免胆道探查期间胆囊内胆汁及结石流出，影响手术术野；③胆囊管内还有连续的螺旋状皱襞(Heister瓣)，使胆道镜的插入困难，因此真正适合的病例较少[13]。所以在横行切开胆囊管后先用分离钳扩张胆囊管，但需动作轻柔，如过度地扩张胆囊管会造成汇合处医源性胆管损伤的风险。本文中选择胆囊管直径在5mm以上者，术中均未出现胆囊管及胆总管撕裂，也有学者提出胆囊管直径大于3mm即有机会行LCTBDE，但笔者认为需根据自身手术熟练程度谨慎选择，避免医源性胆道损伤。如术中不慎撕裂，如撕裂较小，可用5-0 Prolene间断缝合；如撕裂较大，则果断改变术式，行T管引流；④对于胆总管下段结石较大者，估计经胆囊管取出困难者，可联合液电碎石将结石打碎后再依次取出，避免强行从胆囊管取出，导致胆道损伤；⑤取尽结石后将网篮通过乳头伸入十二指肠内，打开网篮回拉，避免乳头口处残留结石，需完全确认胆道下端通畅及无结石残留后，避免再次手术。

总之，LCTBDE可确保胆道的完整性及减少术后并发症，同时减轻病人痛苦。在掌握手术适应证及熟练的腹腔镜操作技术的前提下，此术式具有安全、并发症少、患者术后恢复快等优点，可作为治疗继发性肝外胆管结石的首选方法。但需要根据患者的具体情况选择性实施，避免盲目开展，造成医源性胆道损伤。

参考文献

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[2]刘泽良.腹腔镜下胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术23例体会[J].肝胆胰外科杂志，2014，26(4)：332-335.

[3]江华，简志祥，区金锐，等.十二指肠镜括约肌切开术、腹腔镜胆囊切除术序贯治疗老年人胆石症136例[J].实用医学杂志，2006，22(14)：1677-1678.

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[12]陶永泽，陈德兴，李海滨，等.腹腔镜下经胆囊管切开取石与胆总管切开取石胆道一期缝合术的对比研究[J].中国微创外科杂志 2013，13(10)：869-872.

[13]马河歆，梁锐，杨明，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术治疗胆管结石[J].中国普外基础与临床杂志，2013，20(5)：562-564.

(收稿：2016-04-01)

通讯作者△

【中图分类号】R657.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.053