硝酸酯类药物静脉剂型并非都合理

●杨丹丹 郑璐璐 周子晴 包彩侠/文

硝酸酯类药物主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症等急危重症期的治疗，是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。尽管对于硝酸酯类药物的药理、药代动力学特点已经有所了解，临床治疗方面也取得了丰富经验，但实践中仍存在一些用药不合理现象。

硝酸酯类药物静脉制剂临床应用广泛

硝酸酯类药物通过提供外源性一氧化氮分子而起到扩张静脉、小动脉、冠状动脉（冠脉）作用。此外，还可通过促进合成前列环素、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板内环磷酸鸟苷浓度，从而起到抗血小板聚集及阻断血小板活性作用。通过抑制血管平滑肌增殖、延缓心室肥厚及心室腔扩张，来改善心室重构。硝酸酯类药物静脉具有起效快、便于调节的特点，主要用于急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰或慢性心衰加重期、高血压急症、冠脉旁路移植术(CABG)围手术期和经皮冠脉造影或介入术中。

硝酸酯类药物在ACS 治疗中的定位有两个方面：一是改善缺血相关症状。硝酸酯类药物静脉应用是改善和预防ACS 患者心肌缺血相关症状的首选治疗措施。二是缩小心肌梗死面积。硝酸酯类药物静脉应用可通过改善心肌缺血，缩小急性心肌梗死面积，对未进行再灌注治疗的患者尤其有效。

在急性心衰或慢性心衰加重期治疗中主要用于缺血性心肌病、心肌病（扩张性、围产期心肌病、酒精中毒性等）、瓣膜病（以瓣膜反流为主的）、高血压等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期患者。硝酸酯类血管扩张剂静脉主要用于左心衰或以左心衰为主的全心衰。

高血压急症是指血压明显升高(≥180/120 mmHg)伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛等）的一组临床综合征。静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心衰合并血压升高的高血压急症。

此外，静脉硝酸酯类可用于控制CABG 围手术期高血压、心肌缺血。在经皮冠脉造影或介入术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯可迅速缓解手术中的冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺血及鉴别冠脉狭窄的性质。

单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性

硝酸酯药物包括：硝酸甘油，硝酸异山梨醇酯，单硝酸异山梨醇酯和戊四硝酸醇酯等。其中，前三者在临床中使用广泛。硝酸酯类静脉制剂的合理剂型应具备这些特点：迅速起效并达到稳态，不易引起心动过速，不易引起低血压，半衰期较短，方便调节。但只有硝酸甘油及硝酸异山梨酯静脉制剂具有这些特征，为合理剂型。

单硝酸异山梨酯口服无肝脏首关清除效应，口服生物利用度100%。静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间明显迟于同等剂量的口服制剂，静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应。目前的研究显示，单硝酸异山梨酯静脉制剂起效缓慢，药物作用滞后，不利于剂量的调节。连续静脉给药需近24h才能达到稳态浓度；血药浓度不断升高，有潜在药物蓄积和产生低血压的危险；半衰期长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善。因此，从药代动力学及用药经济学角度，单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃。欧美国家亦无该剂型。

硝酸异山梨酯是目前临床使用最广泛的终止及预防心绞痛发作的药物, 它可舒张全身血管, 减轻心脏前后负荷,降低心肌耗氧量, 同时又可使冠脉血流量重新分布, 增加心内膜下供血, 从而消除心绞痛时的缺血缺氧状态。硝酸异山梨酯静脉滴注起效迅速, 并能使血浆药物浓度保持在恒定的较高水平, 波动小, 剂量比较容易控制, 同时又避免了硝酸甘油半衰期短，需反复用药, 易产生耐药性的特点。对心绞痛患者采用静脉滴注给药, 其优点包括疗效迅速, 可以有效地稳定体内血药浓度,减少心肌耗氧、增加缺血区血流量和降低心脏的前后负荷, 使病人心功能得到改善,及时减少发作次数,改善心功能,纠正心衰, 是反复发作的冠心病心绞痛患者的首选。低浓度硝酸异山梨酯静滴中收缩压、舒张压及平均动脉压都比较稳定,可避免低血压反应的发生, 同时减少内脏对血压适应性调节的负荷。低浓度硝酸异山梨酯静脉滴注使治疗的病人心功能恢复较好, 维持心功能时间较长, 对老年心绞痛伴有心功能不全的患者有较好的适用性。