女性围绝经期健康大讲堂（之四十）女性更年期常见病之十六——干燥症

●颜嘉楣/文

干燥综合征(Sjogrensyndrome；SS)是一个主要累及外分泌腺体（泪腺、唾液腺等）的慢性炎症性自身免疫疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。主要表现为干燥性角膜结膜炎、口腔干燥症或伴发类风湿性关节炎等其他风湿性疾病，可累及其他系统，如呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统、神经系统以及肌肉、关节等造成多系统、多器官受损。病人血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类。原发性干燥综合征属全球性疾病，90%以上为女性，男女比为1∶9～20，发病年龄大多为40～60岁的中老年。由于缺少统一的诊断标准，所以该病的患病率很不准确。国内经对万余人群的调查发现，该病患病率为0.29%～0.77%，说明在中国本病的患病率不低于类风湿关节炎0.3%～0.4%的发病率。

临床表现

本病起病多隐匿，临床表现多样。

局部表现为口干燥症：因唾液腺病变，使唾液黏蛋白缺少而引起下述常见症状。

口干：80%以上的患者有口干症状，这是因为唾液腺分泌减少所致，口干无唾或少唾，不能咽下干性食物，需要饮水才能咽下，外出需带水。严重者因口腔黏膜、牙齿和舌发黏，以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时需伴水或流食送下。

龋齿：40%患者有龋齿，猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50%的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。

腮腺肿大：大约有40%的患者曾有两侧腮腺反复交替肿大的病史，每年发作多次，稍有感冒或劳累即引起发作。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。

特殊舌象表现：表现为舌痛，舌面干、裂，舌乳头萎缩而光滑，以及口腔黏膜出现溃疡或继发感染。

干燥性角结膜炎：因泪腺分泌功能下降，患者自觉两眼干涩，少泪或无泪，情绪激动时亦哭不出眼泪，眼部有异物摩擦感，或烧灼感，眼睑沉重，自觉眼前有幕状遮蔽，畏光、眼痛、反复发作的角、结膜炎，严重者可发生角膜翳、角膜穿孔、眼色素层炎或前层积脓。

其他外分泌腺受累：①肾小管受累，大多数表现为肾小管酸中毒伴低钾性麻痹；②呼吸道受累，因分泌减少而致气管、支气管炎、支气管扩张及肺间质感染等；③严重时有皮肤、阴道等干燥。

系统表现：除口、眼干燥表现外，患者还可出现全身症状，如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。

皮肤：可出现过敏性紫癜样皮疹，多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。皮肤干燥，鼻干无涕，咳吐胶黏痰，大便干燥，阴道干涩，性交困难等。

关节：70%～80%有关节痛，多不出现关节结构的破坏。

肾：1/3患者有肾小管损伤，主要累及远端肾小管，可出现肾小管酸中毒。小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症，甚至肾功能不全。

肺：70%左右的患者有肺功能减退，可见肺音质纤维化，肺门淋结肿大及胸膜炎积液。

消化系统：可出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状，部分患者可见肝脾肿大。

淋巴系统：重症者有全身淋巴结肿大，偶可发生恶性淋巴瘤。

神经：少数累及神经系统。以周围神经损害为多见。

血液系统：本病可出现白细胞计数减少或（和）血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率远远高于正常人群。

合并其他结缔组织病：约半数患者伴发类风湿性关节炎；部分患者伴发系统性红斑狼疮、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎等。

病理病因

病因到目前仍不清楚，但国内外医学者普遍认为与以下因素有关。

自身免疫：干燥综合征患者体内检测出多种自身抗体如抗核抗体、类风湿因子、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体等以及高球蛋白血症，反映了B淋巴细胞本身的功能高度亢进和T淋巴细胞抑制功能低下。

遗传基础：在对免疫遗传的研究测定中，医学家发现人类白细胞抗原中，HLA-DR3、B8与干燥综合征密切相关；且这种相关又因种族的不同而不同，如西欧人与HLA-B8、DR3、DW52相关，日本人与HLA-DR53相关。

病毒感染：有三种病毒如EB病毒、巨细胞病毒、HIV病毒被认为与干燥综合征有关，EB病毒能刺激B细胞增生及产生免疫球蛋白。病因尚不明确，可能与EB病毒感染有关，并与HLA-B2、DR3有密切关系。

病理检查

①血常规、尿常规。②X线检查。③Schivmer试验阳性，滤纸浸湿长度：正常为15mm／5min，＜5mm／5min肯定不正常。或有角膜染色试验阳性：滴孟加拉红、裂隙灯检查角膜，一侧＞10着色点为不正常。④唇活检示≥灶性淋巴细胞浸润4mm；凡有≥50%淋巴细胞。⑤唾液流量减低未经刺激、唾液流量＜0.05ml／min为减低。或腮腺造影异常，表现为腮腺管不规则、狭窄或扩张，碘液淤积于腺体末端如葡萄状。或唾液腺闪烁显像异常，表现为显影时间延迟：正常口腔放射性(呈半月型)出现时间(To)＜10min，腮腺放射性高峰时间(Tp)＝20～30min，口腔放射性＞腮腺放射性时间(Top)＝40min；唾液腺放射性摄取量减少；由唾液腺分泌到口腔的放射性强度降低。⑥抗SSA或抗SSB抗体阳性。

辅助检查

高丙球蛋白血症及多种自身抗体阳性，如75%～90%类风湿因子阳性，50%～80%抗核体阳性，SSB抗体和抗SSA抗体分别为60%和70%阳性。还可见抗甲状腺球蛋白抗体，抗胃壁细胞抗体，coon、mbs等抗体阳性。

唾液腺检查：①唾液分泌量显著减少，一侧腮腺＜0.5ml／min；②腮腺导管造影异常及造影剂排空时间＞30分钟；③下唇腺活检小唾液腺周围有淋巴腺浸润，腺泡萎缩及肌上皮岛的形成。口腔干燥症诊断必须具备上述3项中的2项不正常。

眼及泪腺功能检查：①Schirmer泪液分泌试验阳性；②泪液薄膜破裂时间测定明显缩短＜10秒；③角膜荧光素染色点增多＞10个点。眼干躁症诊断必须具备上述3项中的2项不正常。

诊断

目前公认的诊断标准是2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准，具体如下。

表1：①口腔症状：3项中有1项或1项以上。每日感口干持续3个月以上；成年后腮腺反复或持续肿大；吞咽干性食物时需用水帮助。②眼部症状：3项中有1项或1项以上。每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；有反复的砂子进眼或砂磨感觉；每日需用人工泪液3次或3次以上。③眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性。Schirmer I试验（+）；角膜染色（+）。④组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶。⑤唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性。唾液流率（+）；腮腺造影（+）；唾液腺同位素检查（+）。⑥自身抗体：抗SSA或抗SSB（+）（双扩散法）。

表2具体分类：①原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断。一是符合表1中4条或4条以上，但必须含有组织学检查和（或）自身抗体；二是以上③、④、⑤、⑥中4条中任3条阳性。②继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如结缔组织病），而符合表1的①和2中任1条，同时符合表1③、④、⑤中任2条。③必须除外：颈、头面部放疗史、丙肝病毒感染、AIDS、淋巴瘤、结节病、GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。

鉴别

干燥综合征与其他类型口干舌燥的鉴别。

口干舌燥其原因也可能是上火、缺水、季节交替、疾病等，有的症状，经补水后就能立即缓解，干燥综合征则是身体发出的疾病信号，需要找到症状的根本原因，才能真正解决该症状。

上火导致的口干舌燥:保证睡眠质量，不但可以改善口干舌燥，同时还能改善咽喉干痛、两眼红赤、鼻腔热烘等由虚火引发的各种症状。可用胖大海、薄荷草、龙胆草（极苦）、黄莲（极苦）、柠檬片、莲心等来代茶泡饮，效果不错。

生理性口干舌燥:多见于饮水过少，进食过咸食物及大量干性食物，剧烈运动后及大量出汗后。喝水能够直接改善口干舌燥，需要注意，在晚上睡觉之前不宜多喝水，以免因为起夜影响睡眠质量。

秋冬季天气干燥引起的口干舌燥:除了喝点水之外还需注意要在室内保持通风。例如经常开窗，室内要保持湿润。吃一些清淡的食物，尽量少说话。莲子心水可防治口干舌燥：将莲子心用开水沏，不要过浓也不要过淡，日饮2～3次可预防口干舌燥、虚火上升、嗓子疼痒、声音嘶哑、脑觉昏沉等。

干燥综合征导致的口干舌燥:干燥综合征有外燥、内燥两种，以内燥为多。外燥：秋分以后，人经夏月炎蒸，液为汗耗，脏腑枯涸，致使水竭津枯，易于干燥;内燥：阴虚液亏，精血不足，清窍失于濡润，病久瘀血阻络血脉不通，累及皮肤黏膜，肌肉关节，深至脏腑而成本病。这种情况应及时去医院检查治疗。

更年期口干舌燥:更年期，紧张、焦虑等精神因素也可引起口干舌燥。正常老年人因口腔黏膜内腺体萎缩，唾液分泌减少而可能出现不同程度的口干舌燥。这种情况建议就医治疗。

与其他疾病的鉴别

系统性红斑狼疮:干燥综合征多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见。

类风湿关节炎:干燥综合征极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。

非自身免疫病的口干:如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。

治疗

本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。

改善症状 ①口腔干燥：减轻口干症状，注意口腔卫生，保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。2%甲基纤维素餐前涂口腔，偶可改善症状。②眼干燥：干燥性角、结膜炎可给以人工泪液滴眼，以减轻眼干症状，并预防角膜损伤。外出戴防风眼镜；用0.5%甲基纤维滴眼，每日4～6次；如有角膜溃疡，需用硼酸软膏和眼罩。③肌肉、关节痛者可用非甾类抗炎药以及羟氯喹。

全身治疗 系统损害者应以受损器官及严重度而进行相应治疗，伴发其他结缔组织病时可考虑选用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。

对合并有神经系统疾病、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下，尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。

密切随访 及时防治恶性淋巴瘤及肾小管酸中毒等。

主要是对症疗法、支持疗法及治疗合并症。肾上腺皮质激素(如泼尼松)可减轻症状。眼干者可经常用0.5%～1.0%羧甲基纤维素点眼。口腔干燥者可用2%羧甲基纤维素在饭前涂于口腔黏膜，服用枸橼酸或柠檬汁解渴。注意口腔卫生，饭后刷牙、嗽口以保护牙齿。

目前尚无特殊疗法，皮质激素和免疫抑制剂有一定疗效，但长期应用会有严重的后遗症，应当慎用。为预防因过量激素而诱发的肺结核，可适当使用抗痨药（如利福平等）。

护理

眼睛护理：使用人造泪液（5%甲基纤维素）滴眼和改善环境（如使用加湿器）可以缓解眼干症状，减轻角膜损伤和不适，减少感染机会。

口腔护理：口干病人应禁烟酒，避免使用抑制唾液腺分泌的抗胆碱能药物，如阿托品、山莨菪碱等。唾液腺的残存功能可以用无糖胶母（口香糖）刺激提高其功能。注意口腔卫生和做好口腔护理，餐后一定要用牙签将食物残渣清除，并勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染。发生口腔溃疡时，可先用生理盐水棉球擦洗局部，再用5%灭滴灵涂擦，避免使用龙胆紫，以免加重口腔干燥症状，也可用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔。对口腔继发感染者，可采用制霉菌素等，治疗常见的含念珠菌感染；对唾液引流不畅发生化脓性腮腺炎者，应及早使用抗生素，避免脓肿形成。

皮肤护理：对汗腺受累引起皮肤干燥、脱屑和瘙痒等，要少用或不用碱性肥皂，选用中性肥皂。勤换衣裤、被褥，保持皮肤干燥。皮损者应根据皮损情况予以清创换药，如遇感染可适当使用抗生素。有阴道干燥瘙痒、性交灼痛，应注意阴部卫生，可适当使用润滑剂。

呼吸道护理：将室内湿度控制在50%～60%，温度保持在18℃～21℃，可以缓解呼吸道黏膜干燥所致干咳等症状，并可预防感染。对痰黏稠难以咳出的病人可做雾化吸入。必要时可加入抗生素和糜蛋白酶，以控制感染和促进排痰。

饮食

应偏于甘凉滋润，多吃滋阴清热生津的食物，如豆豉、丝瓜、芹菜、红梗菜、黄花菜、枸杞头、芹菜、淡菜、鲜藕、甲鱼等清凉食物。水果如西瓜、甜橙、鲜梨等，也可甘寒生津。口舌干燥者可以常含话梅、藏青果等，或常饮酸梅汁、柠檬汁等生津解渴饮料。应避免进食辛辣火热的饮料和食物，以防助燥伤津，加重病情。忌食辛辣、香燥、温热之品，如酒、茶、咖啡、各类油炸食物、羊肉、狗肉、鹿肉，以及姜、葱、蒜、辣椒、胡椒、花椒、茴香等，并严禁吸烟。

但由于干燥综合征病人病程长，在正确对待饮食宜忌的同时，亦不可忌口太严，如忌口太严，长年累月，反而影响营养的吸收，于病情不利。总之，食物要新鲜，荤素搭配，少食多餐，饮食以适合口味为宜，并保证充足的营养。