误予胃炎治疗的抑郁症患者共病冠脉狭窄个案1例

曾玲芸，曹长安，齐立国

(深圳市康宁医院，深圳市心理健康实验室，广东 深圳 518020)



案例讨论

误予胃炎治疗的抑郁症患者共病冠脉狭窄个案1例

曾玲芸，曹长安，齐立国

(深圳市康宁医院，深圳市心理健康实验室，广东 深圳 518020)

胃炎；抑郁症；冠脉狭窄

1 病 例

患者女性，61岁，主因反复心慌、胸闷、担心紧张、心情不佳7年就诊。患者于7年前发现食管静脉瘤，担心自己病情严重，渐出现反复心慌、胸闷、无故发热、躯体不适，曾到市人民医院行全身检查未见明显异常，诊断为植物神经紊乱，服用黛力新及罗拉治疗，病情时好时坏，伴有入睡困难，觉醒次数增加，醒后难再次入睡，发作性的出现心慌、气紧，感到活不下去，多次急症科就诊行心电图及生化检查，均未见异常，对症支持治疗或注射安定治疗后缓解，曾到我院就诊，诊断为抑郁症伴有焦虑，加用艾司西酞普兰10 mg/d治疗，病情得以控制。近半年患者自觉完全康复，停药后出现胸前区不适、心慌、胸闷，外院监测心电图示：窦性心律，非特异性T波改变；胃镜检查发现：慢性浅表性胃炎。患者服用胃药治疗，自觉有效，但病情持续，影响睡眠，至综合医院心理科就诊，给予百忧解20 mg/d和阿普唑仑0.4 mg/d治疗，患者胸前区不适的症状稍改善，自称服用胃药可以缓解，疗效不持久，爬山后缓解，未见其他胸背部疼痛，四肢自主活动。患者担心身体，四处求治，失眠，心情不佳，转诊到我院，结合病史医生考虑患者病情复发，阿普唑仑加量至0.8 mg/d、曲唑酮25 mg/晚，患者称家里有黛力新，胃部难受时自行服用一次。

2 讨 论

患者抑郁症伴有焦虑病史7年，病中表现出与情绪相关的心前区症状，多次停药后再次给予抗抑郁焦虑治疗，病情得以控制，本次发病症状类似，非特异性的胸前区不适，心电图检查无特征性表现，无肢体活动障碍，无胸背部撕裂样疼痛，无间歇性跛行，无呼吸困难等，未查出特异性的冠脉阻塞症状，同时患者自觉服用胃药有效，误以为患者胸前区症状与胃炎相关。患者到心内科就诊给予冠脉造影后明确诊断，术后停用抗抑郁焦虑药物后，患者出现症状反跳，急性焦虑发作，再次用药后病情控制。

本个案误诊为胃炎的重要原因之一在于冠心病的早期诊断困难，早期冠心病的表现不典型：气促、夜间阵发性呼吸困难、心绞痛部位发生在胸部以外，常常表现为上腹胀痛不适等胃肠道症状。临床上当发生剧烈心绞痛时，常伴有恶心呕吐，易误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎等，从而延误了冠心病的诊治。

临床上当抑郁焦虑症患者与冠心病的表现类似时，辨别需要考虑：①心电图正常不能排除冠心病，冠状动脉的血供有强大的代偿能力，即使严重的冠状动脉固定狭窄者，静息时的心电图也可以正常，而只有在冠状动脉病变使血供下降至正常的30%～65%时，才出现心电图异常改变[1]。②早期发现冠心病可进行平板运动试验检查，这是引起心肌耗氧量最高的运动形式[1]。同时超声心动图诊断早期冠心病的敏感性和特异性均高于心电图[2]，特别是三维超声心动图对冠心病诊断的成像清晰度及准确性进一步提高[3]。③存在冠心病易患因素(男性年龄≥40岁、女性绝经、阳性家族史、肥胖、高血压、糖尿病)的患者，应重点考虑冠心病的可能[4]。④最终确诊冠心病者早期病变的最佳方法是冠状动脉造影，可以揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。医学界号称其为诊断冠心病的“金标准”[5]。⑤现代影像诊断的发展如无创性的冠脉多层螺旋扫描[6]及无需造影的三维冠脉磁共振成像成为冠心病诊断的新选择[7]。

老年抑郁症患者共病冠心病时诊治需注意老年患者的生理特点、伴发的躯体疾病、抗抑郁药物的副作用及其与其他药物间的相互作用情况，选择对心脏和血压影响小、锥体外系副作用少、对记忆力和体力无损害的药物[8]。新型抗抑郁药SSRIs被推荐为抑郁症伴发冠心病的首选药物，尤其是舍曲林和西酞普兰[9]。不稳定心绞痛伴抑郁的老年患者在常规心绞痛药物治疗基础上，继续给予心理治疗及抗抑郁药物治疗，其心绞痛复发率及急性心肌梗死率明显降低[10]。

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(本文编辑：陈 霞)

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B doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.05.020

2015-12-31)