脐带脱垂4例应急处理体会

广东药科大学附属第三医院（510410）龚成秀 孔敏蓉 杜建兰 彭桂玲 刘波 何洪 余清钗 周小红

探讨脐带脱垂的早发现早处理的体会，对4例脐带脱垂病例临床处理进行回顾，脐带脱垂包括隐性脱垂和显性脱垂，胎膜破裂、胎膜未破，在处理上各有不同的处理应急措施。脐带脱垂是产科并不常见的产科分娩并发症及急诊疾病，一经发现，应立即检查产妇是否破膜，了解宫口扩张程度及胎心判断，快速制定是续继阴道分娩还是立即剖宫产术，或者是脐带还纳术。

1 病例资料

病例一：唐XX，女，33岁，已婚，因“停经39周，下腹胀痛2个多小时”于2013年11月15日11:30时入院。末次月经2013年2月14日，预产期2013年11月21日，孕期不定期在本院产检5次。于2013年11月15日9:30无诱因出现下腹痛，无阴道流血、流水不适。孕5产1，2003年孕足月顺产一女，2008年孕7个月引产一次。入院后体检：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：15.0/10.6kPa，心肺（-），子宫增大与孕周相符合，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

产检：腹围：98cm、宫高：34cm、胎方位：LOA，胎心音：140次/分，律齐，敏感宫缩。阴查：宫口容一指，头先露S-3，胎膜未破。入院B超：BPD：9.2cm，FL：6.9cm，AFI：18.0cm，胎盘Ⅲ级，脐带绕颈一周。S/D：2.08，前壁胎盘，宫内晚期妊娠，单活胎，头位。入院胎心监护：NST反应。血常规：WBC10.1×109/L，N78.9%，L17.1%，RBC3.98×1012/L，Hb114g/L，HCT36%，PLT195×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)。尿常规、肝肾功能、凝血四项、地贫筛查、G6PD、血糖、心电图：均正常。输血前五项：全阴性。乙肝两对半：HBsAb（+）HBeAg（+）HBcAb（+），余阴性。

2013年11月16日0:30出现规律宫缩，1:30宫口开5cm胎膜存、S-3、胎心140次/分、送产房待产，1:47时胎膜自破，见羊水清，量约1000ml，破膜后胎心音60次/分，立即行阴道检查，阴道内触及条索状后并触及搏动，考虑胎带脱垂，立即抬高臀部，助产士用手持续在阴道托住脐带、上推胎头，呼叫二线医师并立即送手术室行剖宫产术，2:00时在局麻+强化下剖宫产取出一活男婴，阿氏评分1-2分，5-4分，10-4分、体重3200g，新生儿因重度窒息转白云区妇幼保健院，手术经过程顺利。产妇术后6天治愈出院。产妇42天后复查子宫大小正常、新生儿在上级医院治愈出院。

病例二、易XX，女，22岁，已婚，因停经39周，下腹胀痛2个多小时于2015年6月3日16:40时入院。末次月经2014年9月1日，预产期2015年6月8日，孕期仅在本院产检1次。于2015年6月3日14:00无诱因出现下腹胀痛，无阴道流血流液不适。孕2产1，2012年足月顺产一女婴。

入院体检：T：36.7℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：17.0/10.1kPa，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

产检：腹围：101cm，宫高：36cm，胎方位：LOA，胎心音：140次/分，律齐，宫缩30秒/5～6分。阴查宫口开3cm，头先露S-3，胎膜存。

辅助检查：B超：BPD：9.2cm，FL：7.0cm，AFI：17.6cm，胎盘Ⅱ级。有脐带绕颈。S/D：1.67。胎儿脐带绕颈一周。入院胎心监护：cST反应。血常规：WBC7.8×109/L，N66.6%，L25.1%，RBC3.6×1012/L，Hb91g/L，HCT29%，PLT310×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常规、肝肾功能、凝血四项、地贫筛查、G6PD、血糖、心电图：均正常。梅毒抗体、丙肝抗体、艾滋病毒抗体均阴性。乙肝两对半：HBsAb（+），余阴性。

2015年6月3日16:58自然破膜，羊水清，量约500ml，胎心音142次/分，规则，阴查宫口开3cm，阴道内可触及条索状物质，有搏动感，考虑脐带脱出于阴道，立即托住脐带、上推胎头，取臀高头低位，呼叫二线医师、17:10手术室上台之间前胎心120次，局麻+强化下行剖宫产术，17:13在局麻+强化下取出一女活婴，评分9-10-10体重4450g，新生儿因巨大儿转新生儿科，手术经过程顺利。术后5天出院。后追踪新生儿治愈出院。

病例三：魏XX，女，19岁，因“停经40周，不规则腹痛2个多小时”于2015年10月18日1:54时入院。末次月经2015年1月10日，预产期2015年10月17日，孕期不定期在本院产检6次。于2015年10月18日01:20无诱因出现下腹痛，无阴道流血流液等不适。孕3产0，人流一次，孕6个多月引产一次。

体检：T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：15.4/9.8kPa，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

产检：腹围：94Cm，宫高：34cm，胎方位：ROA，胎心音：142次/分，律齐，宫缩不规则，阴查：宫口容两指，头先露S-3，胎膜存。

辅助检查：B超：BPD：9.2cm，FL：7.1cm，AFI：10.0cm，胎盘Ⅱ+级，脐带绕颈2周。S/D：1.91。入院胎心监护：NST反应型。血常规：WBC9.1×109/L，N70.3%，L21.4%，RBC3.95×1012/L，Hb101g/L，HCT33%，PLT272×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常规、肝肾功能、凝血四项、地贫筛查、G6PD、血糖、心电图：均正常。梅毒抗体、丙肝抗体、艾滋病毒抗体均阴性。乙肝两对半：HBsAb（+），余阴性。

2015年10月18日08:10宫口开4cm，头先露，ROA，S-3，行人工破膜，羊水Ⅱ度，暗褐色，约50ml，胎监显示频发变异减速；08:25时胎监频发晚减，最低至80次/分，行阴道检查，ROP，宫口开5cm，S-2，脐带位于胎先露左后侧，羊水Ⅲ度粪染，考虑：①脐带脱垂；②胎儿窘迫，呼叫上级医师、沟通签字后，做术前准备、于08:45时局麻+强化下取出一男活婴，羊水Ⅲ度粪染，无脐带绕颈，阿氏评分1-9分，5-10分，10-10分，体重3650g，新生儿因家属不同意转儿科治疗而转爱婴区母婴同室，手术经过程顺利。术后5天母子平安出院，产后42天母婴复查正常。

病例四：潘XX，女，41岁，已婚，因“停经40周，腹痛6小时余”于2015年12月16日13:50时入院，末次月经2015年3月6日，预产期2015年12月13日，孕期不定期在本院产检2次。于2015年12月16日07:00无诱因出现下腹痛，伴少量阴道血性分泌物，无阴道流水。孕6产1，1994年孕足月顺产一个4000g男婴，引产一次，人流2次，药流一次。

体检：T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：18.4/11.0kPa，身高158cm，体重63kg，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。

产检：腹围：100m，宫高：33cm，胎方位：ROA，胎心音：140次/分，律齐，宫缩不规则。阴查：宫口容一指，S-3，胎膜存。

辅助检查：B超：BPD：9.2cm，FL：6.7cm，AFI：9.8cm，胎盘Ⅱ级。无脐带绕颈。S/D：2.12。入院查血常规：WBC9.1×109/L，N80.8%，L13.4%，RBC4.23×1012/L，Hb104g/L，HCT35%，PLT273×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常规、肝肾功能、凝血四项、地贫筛查、G6PD、血糖、心电图：均正常。梅毒抗体、丙肝抗体、艾滋病毒抗体均阴性。乙肝两对半：HBsAb（+），HBcAb（+），余阴性。

入院后阴道试产，于2015年12月16日19:50时出现规则宫缩，2015年12月17日02:15自然破膜，羊水清，量约10ml，阴道检查宫口开2cm，S-3，送入产房待产。02:20时胎心音下降至80次/分，立即阴道检查宫颈内口可扪及条索状物，有搏动感，考虑脐带脱垂，立即托住脐带、上推胎头，抬高臀部，呼叫二线医师并做好剖宫产术前准备，02:32时在局麻+强化下取出一活男婴，阿氏评分1-9分，5-10分，10-10分，体重3000g，新生儿转爱婴区，手术经过程顺利。术后恢复好，术后第6天母子平安出院。

2 讨论

2.1 4例脐带脱垂抢救流程 ①缓解脐带压迫、恢复血液循环是关键。消毒后用手持续上托胎先露，采取臀高头低位，脐带对侧的侧俯卧位，直至剖宫产术中将胎儿娩出。②立即给氧：提高胎儿对缺氧的耐受采取持续给氧。③建立静脉通道点滴林格式液及乳酸林格液。④分娩方式的选择：4例宫口均未开全，先露未达盆底，不具备助产条件者，立即就地行剖宫产手术。早期发现，早期正确处理，对提高围生儿存活是关键。⑤同时呼叫新生儿科医师及产科抢救团队准备抢救。

2.2 4例脐带脱垂剖宫产手术麻醉方式选择 4例全是局麻+强化下急诊剖宫产手手术，争分夺秒地进行抢救，胎心均在60～90次/分之间，数分钟内娩出胎儿，一例新生儿是重度窒息转白云区妇幼住院，另1例在本院新生儿科住院观察5天后，随母一起出院，2例新生儿阿氏评分1-9分、5-10分、10-10分是在爱婴区母婴同室。

2.3 产科沟通至关重要 讲述脐带脱垂对胎儿的严重影响，以取得孕妇及家属的理解和配合。产科的危、急、重特点导致了产科临床工作急症多，危重症多、责任重大、为了能在繁忙的产科工作中做到良好的医患沟通，避免医疗纠纷的发生，让孕妇及家属在住院期间了解相关的产科医疗知识，达成共同的合作，安全度过人生中最重要的时期。

2.4 妇产、儿科团队快速反应，通力合作是关键 对4例脐带脱垂的发生，医护人员是要经历一场紧张和惊吓的磨难与考验，紧急手术、术中新生儿复苏、抢救、转运、产妇术中出血的措施，术后预防感染，特别是婴儿损伤和死亡造成产妇巨大的精神创伤。一旦发生争取最佳后果是至关重要的，团队相互协调配合是关键，平时对产科急诊演练是不可缺少的基本功夫训练。