髋臼骨折的外科治疗研究进展

蔡强强(综述)，熊力伟(审校)

(南昌市第三医院骨科，南昌 330009)



髋臼骨折的外科治疗研究进展

蔡强强(综述)，熊力伟(审校)

(南昌市第三医院骨科，南昌 330009)

髋臼骨折； 手术入路； 内固定术； 复位； 并发症； 防治

以往髋臼骨折发生率相对较低。近年来，随着建筑业和交通业的发展，髋臼骨折发生率呈明显上升趋势[1]，髋臼骨折占全身骨折的3%～8%[2]。髋臼骨折属于关节内骨折，晚期多出现严重的并发症，严重影响患者生活质量，是创伤骨科临床治疗的一大难题。切开复位内固定术是移位型髋臼骨折治疗的金标准[3]。笔者就髋臼骨折的外科治疗研究进展作一综述。

1 髋臼的解剖学特点

髋臼为半球形的骨性深凹，直径为4.3～5.7 cm，由髋骨、坐骨和耻骨联合组成，骨性关节面凹凸不平。髋臼边缘的关节盂唇使髋臼加宽加深，臼口变小。髋关节周围有强大的肌肉、韧带，因而稳定性较强。Judet等[4]将髋臼及邻近结构分为前柱、后柱。前柱又称髂耻柱，由髂脊前上方斜向前下方，经耻骨支止于耻骨联合，由部分髂骨及耻骨组成；后柱又称髂坐柱，由坐骨大切迹经髋臼中心至坐骨结节，包括坐骨垂直部分和与坐骨相连的髂骨部分组成。后柱的内侧面被称为方形区或四边体。髋臼的前柱、后柱呈60°，相交形成一拱形结构称臼顶，是髋臼的主要负重区。

2 髋臼的生物力学特点

髋臼顶部占髋臼的2/5，由髂骨构成。正常人体负重力线由第5腰椎、骶髂关节下传，以及由坐骨大切迹前方达臼顶。直立时，将体质量传至股骨头；坐位时，经髋臼后下部至坐骨结节。髋关节压力均匀分布在髋臼负重面上，压应力自臼顶承载面中央向周围递减。在骨盆环稳定性方面，前柱所起作用为后柱的2175倍。前柱提供的最大力量为(2015±352)N，刚度为(302±99)N·mm-1；后柱提供的最大力量为(759±229)N，刚度为(113±22)N·mm-1。由于髋臼的特殊解剖结构，在临床上应根据骨折的类型及生物力学要求，作出合理的内固定选择，否则会由于内固定不当而导致骨折复位的再丢失[5]。

3 髋臼骨折的分型

目前，在临床上采用最多的是Letournel分型[6]，这种分型方法是基于双柱理论之上。将髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折2大类共10种。简单骨折是指涉及1个柱或1个壁骨折或1个单一骨折线的骨折，其有5种骨折，即后壁骨折、后柱骨折、前柱骨折、前壁骨折及横形骨折；复杂骨折至少由2个简单骨折同时存在，其有5种骨折，即T形骨折、后柱伴后壁骨折、横形伴后壁骨折、前柱伴后横形骨折及双柱骨折。该分型几乎包括了所有骨折类型，易于掌握，并能够指导和帮助临床医师制定手术方案和判断预后。

AO分型将髋臼骨折分为A、B、C 3型。A型是指仅波及髋臼1个柱的骨折；B型是指波及髋臼2个柱的骨折，臼顶与完整的髂骨保持一体的骨折；C型是指波及髋臼2个柱的骨折，臼顶与完整的髂骨不相连骨折。

4 髋臼骨折的手术治疗

4.1 手术适应证

髋臼骨折类型复杂多变，很难制定一个绝对的手术适应证，总的原则是：解剖复位、坚强内固定、恢复股骨头在髋臼内中心位置及头臼的协调一致，保证髋臼的稳定性。

手术适应证为：1)骨折移位>3 mm，臼顶骨折移位>2 mm，前、内、后顶弧角分别<25°、45°、70°，应手术治疗。2)关节腔内有游离骨块。3)累及后壁40%以上的骨折，并影响关节稳定性。4)合并坐骨神经、血管损伤需手术探查者。5)髋关节脱位闭合复位失败者需急诊手术。6)无骨质疏松症[7-8]。

4.2 手术时机

髋臼骨折多为高能量损伤，并发症多，患者全身情况较差，急诊手术风险很高。当延时手术时，骨折端会出现骨痂，解剖标志不清，复位困难。一般认为，最佳手术时机是伤后4～14 d[9]，但有以下情况时，应考虑急诊手术：1)股骨头脱位闭合复位失败。2)当髋臼后壁大块缺损时，单靠牵引无法维持股骨头位置的关节脱位。3)在髋关节脱位复位后，出现坐骨神经损伤[8]。

4.3 内固定技术

髋臼是一个复杂的几何体，具有各种曲线和弧度，各型骨折的复位和固定方法相差甚远。手术要求是恢复关节面解剖连续性、髋臼负重区与股骨头同心圆关系及重建关节稳定性[10]。术中应先恢复骨盆及骨盆环的解剖结构，再行髋臼局部复位，顺序是先复位固定耻骨联合和骶髂关节，再复位前柱、后柱、后壁；先复位移位大的一侧，同时争取同一切口复位另一柱，且术中应进行整体、协同复位[11]。术中需要骨盆专业复位器械，前柱钢板应沿骨盆界线放置，髋臼区螺钉应与四方区平行进入。术中行C型臂X线透视，避免螺钉进入关节腔。对髂腰肌发达者应尽量屈曲髋关节，必要时切断部分髂腰肌，避免强行牵拉而造成股神经及血管损伤[12]。

根据各骨折类型选择不同的手术方法，手术入路的选择也应根据具体情况具体分析，要考虑到骨折的时间、骨折类型以及骨折移位程度等。目前，常用的入路有：Kocher-langenbeck入路、髂腹股沟入路、扩展髂股入路及改良Stoppa入路。Kocher-langenbeck入路适用于后壁骨折、后柱骨折，也可用于仅后侧移位明显的横形骨折、T形骨折，其优点是能够适当显露后壁、后柱，肌肉剥离少，出血少。缺点是难以显露坐骨大切迹、髂骨外侧壁，可能会损伤坐骨神经。髂腹股沟入路适用于前壁、前柱及前柱伴后半横骨折，也可用于以前柱移位为主的横形骨折、T形骨折及双柱骨折，其优点是可充分显露前柱、髂骨、骨盆内侧、骶髂关节，且异位骨化少。缺点是不能显露关节面，可能会损伤股神经、血管，不能直视“死亡之冠”，对方形区的显露不理想。扩展髂股入路的优点是可完全显露前柱、前壁、后柱及后壁，很少损伤血管、神经。缺点是在剥离过程中易造成软组织损伤、肌张力减弱等，从而导致异位骨化的发生，降低患者生活质量[13]。改良Stoppa入路是目前应用最多的入路，特别是对于累及双柱的复杂髋臼骨折，其优点是可显露骶髂关节前方、四边体、真骨盆缘至耻骨联合，损伤小，可直视“死亡之冠”，并发症少，且可在同一切口完成双侧骨折的处理及膀胱损伤、尿道损伤的修补，这是其他切口无法比拟的。改良Stoppa入路仅需切开一个操作窗，发生并发症的概率相应减少，在有效避免血管、神经损伤的同时也不需要切开腹股沟管。Shazar等[14]研究表明，改良Stoppa入路在复杂髋臼骨折的治疗中效果较好，特别是对于累及双柱的复杂髋臼骨折。对于累及高位髂骨的骨折，可以采用髂窝入路辅助复位，相当于切开腹股沟入路的外侧窗，且创伤明显减小。因此，要处理好复杂髋臼骨折的关键是熟练掌握骨折分型及移位特点，选择合适的手术入路和复位技巧以及妥善复位后坚强内固定。

4.4 术后并发症的防治

不同入路术后并发症发生率存在差异[15]。选择手术入路的原则是：能够充分显露骨折，以便解剖复位和内固定；术中尽量减少肌肉的剥离，避免血管、神经损伤；操作时间应缩短，减少出血；减少术中及术后并发症[16]。

髋臼骨折术后常见并发症有异位骨化、股骨头缺血坏死、创伤性关节炎、坐骨神经损伤等。异位骨化的发生与手术软组织剥离范围和程度、手术距受伤时间有关[17]。异位骨化的预防方法是：1)选择合适的入路。2)术中尽量减少软组织的剥离和损伤。3)当关闭切口时，应彻底冲洗切口，术后放置引流管。4)术后口服消炎痛，对防止异位骨化有确切的作用[18]。股骨头缺血坏死主要发生在髋关节后脱位骨折中，其与股骨头损伤程度、脱位时间持续长短有关。伤后应尽早对股骨头脱位进行复位。在骨折手术中应尽量减少软组织的剥离，尽可能保护股骨头的血运。术后早期持续被动关节功能锻炼，有利于促进微循环再通。宋晖等[19]指出，髋臼骨折术后早期功能锻炼有利于髋关节磨造和关节软骨愈合，有利于防止股骨头缺血坏死的发生。创伤性关节炎是关节内骨折常见的并发症。因此，应尽量解剖复位，减少创伤性关节炎的发生或延长其发生时间。坐骨神经损伤可能是髋臼骨折合并伤的医源性损伤。为避免医源性损伤，术中必须保护好坐骨神经，即术中保持患肢伸髋屈膝位，可降低坐骨神经张力；坐骨神经在坐骨大切迹附近易损伤，术中应注意钳齿放置，以免误伤坐骨神经；坐骨神经在坐骨附近走行时位于后外侧2 cm范围内，当剥离坐骨表面股方肌部分止点时，应尽量少用电刀或将电刀调小[20]。

5 结语

随着社会的发展，高能量创伤越来越常见，髋臼骨折也越常见。对于移位的髋臼骨折，切开复位内固定术是治疗的金标准[3]。各类型骨折需不同的手术入路及内固定器材。不管何种术式及内固定方法，均有各自的利弊性。但相信，随着内固定器材发展、手术入路的改良、术中导航及3D打印技术应用，可以提高操作的精确度，缩短手术时间，降低手术损伤和感染发生率。

[1] 洪顾麒，王钢.螺钉治疗髋臼骨折的研究进展[J].中华创伤杂志，2014，30(2)：190-192.

[2] Kelly M E，Leonard M，Green C，et al.Should money follow the patient：financial implication for being the National Centre for the Treatment and Management of Pelvic and Acetabular Fractures in Ireland[J].Injury，2013，44(12)：1816-1819.

[3] 汪伟基，高希林，季明华，等.合并股骨头中心性脱位的髋臼骨折手术治疗分析[J].西北国防医学杂志，2015，36(3)：196-198.

[4] Judet R,Judet J,Letournel E.Fractures of the acetabulum[J].Acta Orthop Belg，1964，30：285-293.

[5] 顾霄鹏，陆欢，张遂辉，等.新型钩钢板在单足站立位下的生物力学研究[J].南昌大学学报：医学版，2015，55(1)：15-19.

[6] 相大勇，余斌.如何快速进行髋臼骨折的Letournel-Judet分型[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(5)：458-460.

[7] 范道勇，王绍均，何波，等.髋臼骨折手术治疗方法的选择[J].中国伤残医学，2014，22(3)：3-4.

[8] 江亚，段廷明，杨祖华，等.髋臼骨折手术治疗的临床研究[J].南昌大学学报：医学版，2014，54(1)：46-48.

[9] 刘利民.复杂髋臼骨折手术疗效及手术时机选择[J].现代仪器与医疗，2015，21(6)：21-22，27.

[10] Karunakar M A，Goulet J A，Mueller K L，et al.Operative treatment of unstable pediatric pelvis and acetabular fractures[J].J Pediatr Orthop，2005，25(1)：34-38.

[11] 游景扬，郑勇，白祥军，等.复杂髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2015，17(11)：997-999.

[12] 王文志，吕延灼，张英剑，等.18例复杂髋臼骨折的手术治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2010，18(16)：1407-1408.

[13] 邹祝艺，李金生，徐剑锋，等.不同入路治疗复杂髋臼骨折的疗效探讨[J].中国实用医药，2015，10(18)：49-51.

[14] Shazar N,Eshed I,Ackshota N,et al.Comparison of acetabular fracture reduction quality by the ilioinguinal or the anlerior intrapelvie (modified Rives-Stoppa) surgical approaches[J].J Orthop Trauma,2014,28(6):313-319.

[15] 周钢，陈鸿奋，王富民，等.髋臼骨折术后并发症的荟萃分析[J].中华创伤骨科杂志，2013，15(8)：653-659.

[16] 唐天华，唐三元，杨辉.髋臼骨折手术入路与并发症关系的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2014，16(2)：169-172.

[17] 张广泉，赵炬才.髋臼骨折的诊断与治疗[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17(5)：353-354.

[18] 李宁.髋臼骨折后髋关节异位骨化预防及手术治疗[J].国际骨科学杂志，2015，36(1)：12-14.

[19] 宋晖，肖涛，李定国.手术治疗髋臼骨折30例临床分析[J].中国现代医学杂志，2004，14(8)：132-133.

[20] 李振威，袁奇亮，朱明生.髋臼骨折脱位并坐骨神经损伤治疗分析[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(13)：83-84，85.

(责任编辑：胡炜华)

2015-08-14

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10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.041