山西省城乡居民基本医保制度一体化对策分析

吕维，潘仲光

(1.山西农业大学 公共管理学院，山西 太谷 030801；2.山西农业大学 图书馆，山西 太谷 030801)



山西省城乡居民基本医保制度一体化对策分析

吕维1，潘仲光2

(1.山西农业大学 公共管理学院，山西 太谷 030801；2.山西农业大学 图书馆，山西 太谷 030801)

摘要：社会各界对医保一体化的呼声日益高涨，整合城乡医疗保险制度势在必行。鉴于城镇职工医疗保险制度与城镇居民医保、新农合制度之间的差异较大，率先整合城居医保与新农合制度成为了学界与政府部门的共识。文章立足山西省情，认为城乡居民医保制度一体化适合山西发展需要，并从经济发展、城乡差异、管理体制等角度分析制约一体化的具体因素，提出山西省城乡居民医保一体化的对策建议，为山西省整合城乡居民基本医保制度提供智力支持。

关键词：城乡居民基本医保；一体化；对策；山西省

我国现行的医疗保险制度,根据参保人身份的不同可以分为三类，即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度。这三种制度虽然在一定时期内有效保障了人们对医疗服务的正常需求，但也造成了管理多头、资源浪费、重复参保、待遇不公等诸多问题，对医疗保险制度作用的发挥构成了一定的影响，阻碍了社会经济一体化的发展。

中央政府从战略高度出发，做出了整合医疗保险制度的相应规划。[1]2009年国务院新医改方案就明确规定建立健全“覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”，为群众提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗卫生服务，建立“覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，探索建立“城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的政策方针。2013年国务院再次强调“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，分别“整合由一个部门承担”。与此同时，中央逐年加大对新农合与城居保的财政补贴力度，各地区也逐步提高新农合的筹资水平和统筹层次，为三种医疗保险制度最终实现一体化做准备。但是由于城镇职工医保制度在筹资模式与待遇水平上都与城居保、新农合存在较大的差异，率先整合城居保与新农合已成为学界和政府部门的共识。成都、杭州、厦门等地纷纷成为整合城乡居民基本医疗保险制度的成功试点城市。2016年1月12日，国务院明确指出“整合城乡基本医保制度，适当提高个人缴费比重”，更加明晰了城乡基本医疗保障制度一体化的路线。山西省作为新医改的试点省份，多年来一直在探索城乡医保一体化路径，率先整合城乡居民医疗保险制度势在必行。

一、山西省城乡居民基本医保制度一体化必要性分析

(一)社会公平需要一体化

健康是每个公民应享受的基本权利，也是社会生产发展的必需要素。无论是城市居民还是农民，对健康的需求是一样的，对医疗服务的需求也是一样的，都有权利平等地享受国家提供的医疗保障。[2]随着城市化进程的加速，城乡二元结构对社会经济的发展束缚效应逐步显现，城乡居民医保在筹资及待遇水平上的差异，加上城乡医疗服务水平的不均等，使得城乡居民实际上享受到的医疗保障水平差异较大。打破城乡身份界限的束缚，推进城乡居民医疗保险体系建设，实现城乡平等的医疗保险待遇势在必行，已成学界的共识。

(二)制度发展需要一体化

“大数法则”是保险学发展的基本理论之一，也是医疗保险制度应当遵循的基本准则。医疗保险制度覆盖的人数越多，制度分散风险的能力就越强，制度自身运行的风险相对减小，发展就相对稳健。城镇居民医保与新农合制度的分割运行，削弱了制度的正效应，阻碍了医疗保险体系的发展。其次，两种制度相似程度较高，降低了制度整合的难度。从制度原则上讲，均重点保障大病，逐渐完善门诊、重大疾病等项目，均强调控制医疗费用；从保障对象上讲，无论城居医保保障的儿童、居民、在校大学生等，还是新农合保障的农民，都属于收入不稳定的群体；从筹资机制上讲，两者均采取自愿参保原则，均采用个人缴费加财政补贴方式，个人均为年缴费制且补贴数额基本相同，2015年山西省城镇居民基本医保和新农合年人均财政补助标准均为380元；从待遇设置上讲，两者都没有个人账户，都以住院报销为主，门诊大病报销为辅。日益相似的制度原则、保障对象、筹资待遇等都为城乡居民医保一体化提供了便利。

(三)政策环境支持一体化

首先，党和政府高度重视一体化。2016年1月12日，国务院在《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》中明确指出“整合城乡基本医保制度”，可见中央政府对整合城乡居民基本医保制度的决心。此外，国内不少试点城市已完成城乡居民医保整合，为山西省提供有益经验。如东莞市，不论城乡户籍，采用统一行政管理部门与经办管理机构，统一原有的医保制度；成都市则是先建立不同种类的覆盖全民的医保制度，然后有针对性地规范经办管理流程，在操作流程上、机构设置上实现城乡一致。还有诸如太仓、嘉兴、西安等地相继成功整合新农合与城镇居民基本医保，都为山西省统筹城乡居民医疗保险提供有益借鉴。

总之，目前社会有需求，制度有需要，政府有意愿，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度一体化势在必行。当然，在实际操作中，仍然存在一些制约因素。

二、山西省城乡居民基本医保制度一体化制约因素分析

(一)经济下行压力制约一体化

我国经济发展进入新常态，迫切需要推进各领域的改革，调结构、转方式。近年来，生态环境频频发出警报，经济结构转型迫在眉睫。山西是我国的煤炭大省，“一煤独大”是山西经济典型的特征，很多支柱产业、重点企业都属于国家此番调整产能过剩的对象，因此，此次国家经济结构调整对山西的冲击很大。2015年1月至9月，山西一般公共预算收入同比下降11.4%，降幅较前8个月扩大0.3%。山西119个县区中，82个财政收入呈现负增长态势，企业运行情况也不容乐观，省内煤炭企业截至9月底盈亏相抵净亏损70.37亿元，职工工资欠发额为35亿元，社会保险欠缴额为109.00亿元。2014年至今，山西GDP增速已经低于6.50%[4]，经济运行的各个风险也在逐步加大。2015年1～6月地区财政收入11个地市中只有太原、阳泉、运城小幅增长，其余8个市均为负增长，财政减收额度达到109.00亿元，[5]振兴经济、保障民生等各领域都需要财政支出，而一体化居民医保也需要财政进行补贴，较为紧张的财政收支无疑制约着医保一体化的进程。

(二)城乡发展不均衡制约一体化

首先，城乡医疗卫生服务发展不均衡。优质的医疗资源多集中在城市，医院数量、床位数、技术人员人数与质量、医疗设备等都远高于乡村卫生室，而乡村卫生院医疗条件较差，无法满足当地的医疗需求，于是农民纷纷涌向大城市看病，造成城市医院就医拥挤，而城市医院不断扩大规模，更强化了其对优质医疗资源的垄断，使得农村卫生院的情况更加堪忧。即使财政补贴在绝对值上能够城乡均等，城乡居民在医疗服务选择上也存在诸多差异，没有均衡的城乡医疗卫生资源，没有均衡的医药购买价格体系，就不可能有实质意义上的城乡一体化。其次，城乡经济发展不均衡。2015年上半年，山西省农村居民人均可支配收入为4178元，同比增长336元，增长8.7个百分点，城镇居民人均可支配收入为12 274元，同比增长882元，增长7.7个百分点。[6]可见城镇居民人均可支配收入是农村居民的近3倍，收入增长额也是农村居民的2.6倍，城乡居民较大的收入水平差距，直接决定了两者具有不同的经济承受能力与医疗制度需求，加大了制度一体化的难度。

(三)分散化管理制约一体化

当前，山西省城镇居民基本医疗保险由山西省人社部门管理，具体业务由经办机构运作，而新农合则由山西省卫计委管理，具体业务由省新农合管理中运作。新农合较城镇居民医保制度起步早，在各级卫生部门与财政部门的大力支持下，不仅基本实现了全覆盖，保障水平逐步提高，运作日益规范，大病重疾、分级诊疗等多种制度稳步推进，而且新农合率先出台了控制费用增长的制度办法，与商业保险公司的合作也在试点中，网站建设方面有山西新型农村合作医疗网，网站内容更新速度较快，各种链接相对健全。卫生部门对新农合运作已久，不愿意放弃这项工作在情理之中。而人社部门管理负责管理城镇居民基本医保相关事务，由于同时负责其他社会保障事务，且新农合参保人数多，业务庞大，而当前经办有限的人力物力也使其对整合新农合并不主动。分散化管理已带来资源浪费、重复投入、待遇不公等问题。其次，城居医保目前基本实现市级统筹，但新农合制度多为县级统筹，各县具体筹资标准及待遇水平存在一定差距，两者统筹层次不一，也在一定程度上对一体化进程形成阻碍。

三、山西城乡居民基本医保制度一体化对策建议

(一)建立统一的筹资与待遇补偿机制

1.确立强制参保的一体化原则

现行的城镇居民医疗保险与新农合制度均实行自愿参保原则，依靠政府宣传和制度优势吸引参保人参保，通过努力已做到了制度的全覆盖。但自愿参保会增加制度的“逆选择”效应，即身体健康的人不愿参保，身体状况不好的人积极参保，这样的制度本身运行风险较高，更不利于分散风险，互助共济。因此，要确立强制参保的制度原则。

2.确立多档次的缴费与待遇机制

目前，山西省城乡居民可支配收入存在较大差距，各地区的缴费水平与待遇水平互有上下，简单的统一城乡居民基本医疗保险的筹资标准和待遇水平的做法是不可取的。短期内应统筹分析各地区的经济发展水平、财政收入水平、人口结构、人均收入、消费水平、医疗服务发展水平等综合情况，在全省范围内设立统一的个人缴费与待遇档次，由城乡居民自由选择缴费与待遇档次，待城乡差距减小到合理区间时，合并多档缴费，统一个人缴费与待遇水平。

3.确立相对稳定的财政补贴机制

以近三年的山西城乡居民基本医保财政补贴额度看，2014年各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元[7]，2015年城镇居民基本医保和新农合年人均财政补助标准由320元提高到380元，提高60元，2016年全省城乡居民基本医保财政补贴标准由380元提高到410元，提高30元。可见，补助带有一定的随意性。城乡居民基本医保制度是一项关乎民生的大事，应当有稳定的财政补贴机制。由于城乡居民基本医保制度要达到省级统筹，因此在制度设计上应当逐步加大省级财政的补贴力度，建立与物价指数、医疗服务价格指数、财政收入指数、GDP等挂钩的省级财政补贴机制，使补贴能够体现医疗服务的购买力。

4.确立精细的待遇补偿机制

首先，确立制度门诊补偿与住院补偿的比例，并制定两者的正常调整机制。城乡居民基本医保以“低水平，保大病”的原则起步，本意是利用有限的资金帮助更多的人解决大病带来的高额医疗费用困扰，但也促使部分人小病当大病医，浪费了医疗资源和医保基金。因此，应当定期根据实际报销情况综合评估，动态调整门诊与住院补偿的分摊比例。其次，有计划、有步骤的提高总体报销水平，进一步加大基层医院的报销比例，引导医疗资源合理分布，同时加大支付方式改革力度，实行“按病种、按人头、按床日、按服务单元”等复合型支付方式，建立“门诊起付线与封顶线的动态调整机制”，进一步提高制度的实际报销比例。

(二)建立均等的公共医疗卫生服务体系

1.加大公共卫生事业改革

医疗保险改革20年来的最大教训，就是医院改革与医药改革未能够同步跟上，特别是公立医院改革的滞后及私人医疗服务的缺失，使医疗保险孤军突进陷入了无法自我克服的困局。因此，公立医院改革需要大步推进，公共卫生事业应当得到大发展，医药流通领域的失序现象必须得到有效整治。[8]应逐步放宽社会办医资格准入，发挥市场作用，破除以药养医，推动公立医院改革。建立省级药品和医疗器械采购平台，定期向社会公开招标进入城乡居民医保报销的药品与器材并公开报销目录，优先采购质优的国产药品与器械，实行日均药品限价，鼓励低价药生产与使用，相对降低药费与检查费，体现医生的诊疗技术贡献。同时加强基层医疗投入，增加全科医生的人数，并建立相应的考核机制，对违规的全科医生、医疗机构定期公示，进行整改，对整改不合格的给予相应处分。

2.加快推进分级诊疗机制

医疗保险并不是解决居民“看病难，看病贵”的唯一途径，甚至说单纯的改革医疗保险制度是无法解决城乡居民医疗服务难题的，城乡居民医保制度改革必须配合相应的医疗服务改革与药品供应链改革。2015年底山西省全面推进分级诊疗工作，规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。在基层医疗卫生机构、县级医院、市级医院和省级医院之间确立长期的、规范的“双向转诊机制”，在不同级别与类别的医疗机构之间建立有序的转诊制度。

(三)建立规范的制度管理与监督体系

1.确立规范的医保管理机制

首先，整合城乡医保管理部门。人社部门负责管理医疗保险相关事务，卫生部门负责管理医疗卫生机构与服务相关事务，两部门各司其职并不矛盾。其次，统一城乡居民医保信息管理平台。整合现有的各地区城镇居民医保网站与新农合网站，建立全省统一的管理平台，定期发布各地区相关资讯，及时公布最新的医疗卫生服务政策及保险政策，设立举报反馈信箱，并定期公布处理意见，借助互联网畅通沟通机制。

2.确立畅通的公共决策监督机制

民众参与度不足是我国当前政策公共决策的主要问题，政府部门等决策主体趋利避责，严重制约中国现代国家治理体系和治理能力。[9]应当建立有序的公共参与的决策机制和监督机制，从政策的制定、实施、监督、反馈等环节都应吸收社会各界的意见，使医疗保险政策能充分反映人民群众的根本利益，让权力在阳光下运行，减少社会矛盾，实现和谐发展。

四、结语

医疗保险制度从“分化”走向“整合”，是我国社会保障体系正在进行的一场调整利益格局、追求制度体系公平的深刻变革。[10]作为城乡医疗保障制度一体化的前奏，城乡居民基本医疗保险一体化成了国内各试点城市率先实践的制度，也成为城乡医保制度一体化的试金石，同时为今后社会保障一体化提供有益经验。山西省应抓住当前一体化机遇，敢于打破现行制度格局，从长远着眼，探索一体化路径。当然，山西一体化城乡居民医疗保险也面临着一些阻碍，如经济下行财政收入受限、城乡发展差距较大、管理分散以及统筹层次不一等因素，但通过合理的制度安排，这些问题是能够解决的。应当认识到的是，作为基本民生问题，政府财政对城乡居民医保的补贴是必要的，但随着经济社会发展，财政对筹资标准的分摊比例应当有所降低，这也是城乡居民医疗保险制度最终应当按照社会保险模式运作而非“泛福利”代表的重要表现之一。

参考文献

[1]郑功成.城乡医保制度整合的九个关键点[J].中国医疗保险，2013(6)：9-10.

[2]刘丽君.城镇居民医保与新农合制度并轨研[D].郑州：郑州大学，2013.

[3]人民网.山西省政府工作报告[EB/OL].(2015-01-28)[2015-12-22]http://sx.people.com.cn/n/2015/0128/c189132-23711110.html.

[4]定军.山西“十三五”GDP定调6.5%向“非煤”转型[EB/OL].(2015-12-15)[2015-12-17]http://news.sohu.com/20151215/n431287965.shtml.

[5]陈益利，常潇裴，徐莲.山西财政收入已连续11个月负增长[EB/OL].(2015-07-31)[2015-12-10]http://finance.ifeng.com/a/20150731/13879913_0.shtml.

[6]山西日报.2015年上半年山西城乡居民收入情况[EB/OL].(2015-08-03)[2015-12-30]http://www.askci.com/news/finance/2015/08/03/143812ypiy.shtml.

[7]财政厅.关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知[EB/OL].(2014-06-09)[2015-09-20]http://www.sxscz.gov.cn/www/2014-06-09/201406091545138642.html.

[8]郑功成.城乡医保制度整合的九个关键点[J].中国医疗保险，2013(6)：9-12.

[9]林治芬, 魏雨晨.中央和地方社会保障支出责任划分中外比较[J].中国行政管理，2015(1)：37-38.

[10]孙淑云.社会保障体系“分化”与“整合”的逻辑[J].理论探索，2015(1)：74-75.

(编辑：武云侠)

Research on the system integration of basic health care for the urban and rural residents in Shanxi Province

Lv Wei1，Pan Zhongguang2

(1.CollegeofPublicAdministration,ShanxiAgriculturalUniversity,Taigu030801,China;2.CollegeofLibrary,ShanxiAgricultualUniversity,Taigu030801,China)

Abstract:The appeal for integration of the community health care from all walks of life is growing so it is imperative to integrate urban and rural medical insurance system. In view of the difference of health insurance system between urban workers and urban residents and farmers, the integration of the urban residents' health insurance and the new rural cooperative medical system has become the consensus of the academic community and government departments. Based on the actual situation in Shanxi, it argues that the integration of urban and rural residents' medical insurance system fit with the development of Shanxi. Then, it analyses the specific factors that hinder the integration from the economic development, the urban and rural differences, the management system. It also put forward the countermeasures in order to provide intellectual support for the integration of urban and rural residents.

Key words:Basic medical insurance for urban and rural residents；Integration；Countermeasures；Shanxi Province

收稿日期：2016-01-19

作者简介：吕维(1986-)，女(汉)，山西太原人，硕士，主要从事社会保障方面的研究。

基金项目：山西省软科学研究项目(2014041044-2)；山西农业大学哲学社会科学项目(zxsk1510)

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1671-816X(2016)07-0518-05