张小萍教授治疗单纯性脂肪肝经验

谢志斌 高生 李福生 张小萍

（1江西中医药大学2015级研究生 南昌 330006；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3江西中医药大学2014级研究生 南昌 330006；4江西中医药大学附属医院张小萍名医传承工作室 南昌 330006）

张小萍教授治疗单纯性脂肪肝经验

谢志斌1高生2#李福生3张小萍4

（1江西中医药大学2015级研究生 南昌 330006；2江西中医药大学附属医院 南昌 330006；3江西中医药大学2014级研究生 南昌 330006；4江西中医药大学附属医院张小萍名医传承工作室 南昌 330006）

单纯性脂肪肝；丹荷保和汤；张小萍；名医经验

单纯性脂肪肝是一种以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合征，随着肥胖及相关代谢综合征全球化的流行趋势，单纯性脂肪肝患病率逐年上升，我国脂肪肝的发病率在5.2%～11.4%，所处地区经济越发达，发病率也越高，并且发病年龄有越来越小的趋势[1]。目前西药对本病的治疗并没有理想的针对性治疗药物，且很多患者停药后常会反弹。而中医药在此病的治疗过程中不仅副作用小，而且很少反弹。

张小萍教授总结历代医家经验，认为本病的病因病机多为饮食不节，恣食肥甘厚味导致脾胃运化失职，肝郁气滞，痰、浊、湿、热、瘀等邪气积聚于肝脏。其运用丹荷保和汤加减治疗单纯性脂肪肝，取得较好的临床疗效。笔者有幸跟师学习，感触颇多，现将其治疗单纯性脂肪肝的经验简介如下，以飨同道。

1 病因病机

中医无脂肪肝的专属病名，根据本病临床表现，当属中医“胁痛、痞满、积聚、肝着”等范畴。大多数医家认为本病病因主要为情志不遂、饮食不节、劳逸过度、外感湿热等。如《济生方·胁痛评治》：“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”明确提出本病的病因是由于情志不遂，肝失疏泄，肝郁气致所致。《济生拔粹》云：“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满。”《金匮要略·五脏风寒积聚篇》云：“积者，脏病也，终不移”等。由此可见本病病机多由情志不遂、饮食不节、劳逸过度、外感湿热等因素导致肝失疏泄，肝气郁滞，脾失健运，湿热内生，日久致肝肾亏损，痰浊瘀积于肝。而张小萍教授认为单纯性脂肪肝的病机主要为饮食不节，过食肥甘厚味，超过脾胃所承受的传输能力，中焦脾胃运化失职，膏脂过剩，饮食停积，导致“土壅”，湿热内生，熏蒸脾胃，反过来加重脾胃的损伤。脾胃运化不健，影响肝气的疏泄，进而产生“木郁”，肝郁气滞，气机失调，当升不升，当降不降，导致痰、浊、湿、热、瘀等病理产物蓄积于内，聚于肝则发为本病。

2 临证经验

基于上述理论，张教授临床常采用经验方丹荷保和丸加减治疗。基本方：丹参15 g、干荷叶20 g、法半夏10 g、陈皮10 g、生山楂30 g、神曲10 g、连翘10 g、茯苓10 g、莱菔子15 g、炒白术10 g、谷芽、麦芽各20 g、枳壳15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、三七粉3 g（冲服）。方中山楂善消肉食油腻之积、神曲善消酒食陈腐之积、莱菔子辛甘下气，善消面食痰浊之积，三药共用，佐以炒谷、麦芽，以消食物之积，积滞既消，“土壅”则疏，则膏脂得消，浊气得降；法半夏、陈皮、枳壳理气化痰，行气除胀；炒白术、茯苓健脾化湿和中；连翘清热散结消壅；川楝子苦寒降泄、行气止痛，延胡索行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛，两药合用，共起行气疏肝、活血止痛之功。三七补血化瘀，补肝体以助肝用。荷叶“轻宣、升阳、散瘀”，能“裨助脾胃而升发阳气”、“能散瘀血，留好血”；丹参“生血、祛瘀”，能“破宿血，生新血”。方中荷叶、丹参配三七化痰祛瘀，通利血脉。诸药配伍，共奏健脾理气化瘀，消脂降浊之效[2]。

在临床运用过程中，还需注意辨证加减。如腹胀满者加厚朴，改枳壳为枳实；肝郁明显者加郁金、玫瑰花；心烦不寐者加合欢皮、夜交藤；若阴伤者而见舌干口渴者加沙参、生地、石斛；大便干结者加火麻仁、杏仁、决明子；大便稀溏者加六月霜、石榴皮。

3 医案举隅

3.1 病例资料梁某，22岁，学生，2016年2月19日初诊，患者因“反复乏力1年，加重伴上腹胀痛1周”就诊，现症见：倦怠乏力，肢体困重，上腹胀痛，以隐痛为主，食欲不振，进食后时感嗳气，口苦、口干不欲多饮，睡眠不安，多梦易醒，大便溏稀不调、黏腻不爽，日行2～3次，量少，小便平，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细弦。查体：右上腹轻压痛，无反跳痛，形体肥胖，身高168 cm，体重86 kg。平素嗜食肥甘厚味，久坐少动。既往无饮酒吸烟史，无肝炎史。腹部B超提示：中度脂肪肝。诊断为“肝着”病。辨证为痰湿瘀滞证。治以理气化痰，消脂降浊。方选丹荷保和汤加减，药用：丹参15 g、干荷叶20 g、生山楂30 g、神曲20 g、连翘10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、陈皮10 g、莱菔子15 g、炒白术10 g、炒谷芽、麦芽各20 g、枳壳15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、合欢皮10 g、厚朴10 g、三七粉3 g（冲服）。14剂，水煎服400 ml，每日1剂，分中晚饭后温服。

2016年3月6日复诊，患者诉上腹胀痛明显减轻，肢体困重感减轻，睡眠欠佳，纳食一般，大便日1～2行，未见明显不尽感。舌质暗红，苔薄黄稍腻，脉细弦。继续服上方加夜交藤20 g，14剂，服法同上。4月9日复诊，患者上腹胀痛消失，精神好转，稍感乏力，夜寐可，纳食可，二便平。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。复查腹部彩超示：轻度脂肪肝。继续予丹荷保和汤加减调理3月余，并嘱加强运动，控制饮食，调畅情志。2016年8月26复查彩超未报脂肪肝，患者精神完全恢复，体重74 kg。

3.2 讨论单纯性脂肪肝起病隐匿，常无明显特异性症状，患者多以乏力、肝区隐痛或上腹胀痛等症状来就诊，常于体检时偶然发现肝大。此案属痰湿瘀滞的肝癖病，患者肥胖，肥人多痰、多湿，加之嗜食肥甘厚味，久坐少动，势必损伤脾胃，中焦运化失职，水湿停聚，湿郁化热，炼液为痰，“脾喜燥恶湿”痰湿日久，阻碍脾胃运化致脾胃损伤；肝脾相系，湿热熏蒸于肝，致使肝失疏泄，气机不畅，气郁日久，血行不畅，瘀血则生；终致痰、浊、湿、热、瘀蕴结于肝，发为本病。选用丹荷保和汤健脾理气化痰，消脂降浊，“土壅”得疏，“木郁”得畅，是肝病从脾论治的最好体现。

单纯性脂肪肝由于发病机制尚不十分清楚，西医目前没有特效药物，治疗主要目标为改善胰岛素抵抗，防治代谢综合征及其相关终末期器官病变，从而改善患者生活质量和延长存活时间[3]。但由于疗效不确切、药物毒副作用大等问题，西医相关药物的应用仍存在异议。中医药由于疗效明确，价格低廉且不耐药，临床运用较广泛。张小萍教授基于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，指出从脾胃来治疗单纯性脂肪肝，并提出本病的治疗上应首重脾胃，主张健脾化痰、消食导滞，同时不忘条达肝气、活血化瘀消坚。

[1]李新生.脂肪肝的中医治疗概况[J].山西中医,2010,26(4):56-58

[2]张小萍.张小萍脾胃气化学说及临证经验[M].上海:上海科技出版, 2016.167

[3]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J].中国肝脏病杂志,2010,18(3):163-166

R575.2

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.10.029

2016-09-07）

#通讯作者：高生，E-mail：245403630@qq.com