论“三焦”系统说

淦菊保　龚向京

（1江西中医药大学2015级研究生　南昌330004；2江西中医药大学　南昌330006）

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论“三焦”系统说

淦菊保1龚向京2#

（1江西中医药大学2015级研究生南昌330004；2江西中医药大学南昌330006）

中医；三焦；系统

三焦学说，富有整体观念及辨证论治内涵，是中医学的重要组成部分。但自《难经》始，三焦有形无形的问题，却是中医界的不解之谜。为了解决此问题，古今医家进行了大量的探索，但由于历史条件和科学技术的限制，故一直没有定论。本文从《内经》入手，剖析三焦的实体与功能，结合先贤的研究成果及现代医学理论，提出了“三焦系统说”新观点，希望得到同行们的批评和指正。

1　三焦的历史推演

1.1三焦之名最早出现在《内经》中，如《素问·金匮真言论篇》曰：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦、六腑皆为阳。”这时已经将其归为六“腑”之一。何谓三焦？首先要弄清“焦”之涵义。过去基本上作“火热”解，是因为有些医家认为三焦运行的是相火。《说文解字》：“焦，‘火所伤也'”，因此将“焦”解释为“火热”作为对脏器的命名是不恰当的。《素问》：“凡气因火变则为焦。”似乎可以推测，阐述人体的气化功能为三焦的初衷［1］。所谓“相火”，是相对心之“君火”而言的，包括肝火、心包之火和肾中命门之火。命门之火与肾精阴阳调和后，产生原气，原气不同于“相火”，原气是越充足越好，而“相火”却只能安守本位，不能过多，过多的“相火”就属于“相火妄动”，是病理现象，而非生理功能。因此三焦中运行的不是“相火”，而是原气。原气是生命的原动力，对身体只有好处，不产生任何伤害，也就离火热之“焦”相距太远。显然，用“火热”解释“焦”是不恰当的。《康熙字典》引《左传》称，在战国时期，“焦”是一个国家的名字，而“焦国”位于陕州，因城内东北不远有“焦水”而获名。因而用“焦”命名通达水道的脏器是合情合理的［2］。其次，“三”指上中下三部或泛指“多”。因此“三焦”也就被赋予了运行水液、通行元气、气化场所之三大功能。然而作为六腑之三焦，其形态结构却认识不清。因为在《内经》中，只论其功能，未提及其形态和结构。而在《难经》中又提出“有名而无形”的说法，进而引起了后世医家的长期争论，三焦何物？至今仍众说纷纭。下面一些观点具有代表性。

1.2三焦各家之说

1.2.1有名无形说该观点首见于《难经》。如《难经·三十八难》说：“脏唯有五，腑独有六者，何也？所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形。”《难经·二十五难》亦说：“……心主与三焦为表里，俱有名而无形……”其后，孙思邈、李梴等亦宗此说。

1.2.2有名有形说一方面多数医家持此种观点，另一方面对三焦的具体部位及形态又众说纷纭。（1）三焦脂膜说。有人认为三焦为人身之脂膜，如宋代陈无择在《三因极一病证方论》中说：“三焦有形如脂膜”；唐容川在《血证论》里亦说，三焦为人身上下内外相联之油膜。又认为，附肾脂膜，发于肾系，为三焦之源。张锡纯也认为三焦发源于命门之膜，即下焦包肾络肠，中焦包脾连胃，上焦心肺相连。姚国美也宗此说，即三焦为一身之油膜，之腠理，上焦布于心与肺，中焦布于脾胃肝胆，下焦布于膀胱大小肠。也认为肾及两肾之间有油膜一条，贯行于脊骨，为焦原［1］。（2）张景岳在《类经》中言，“三焦为位于脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏之一腔之大腑也。”认为三焦为整个胸腹腔。

1.3现代医家“有名有形”说当代医家围绕三焦之“有名有形”开展了积极的探索。

1.3.1胰管说徐氏等［3］认为《黄帝内经》中三焦的实体解剖结构应该是食管、胰腺及输尿管。

1.3.2网膜说姚氏等［4］认为三焦应该是位于胸腹腔的一个大网膜（包括其外应腠理），是一个有形的脏器。

1.3.3间隙通道说王氏［5］认为三焦是存在于机体内的各种间隙，而非实质器官。包括脏腑间隙、组织间隙、细胞间隙、乃至分子间隙所构成的空间和通道，功能通行诸气、运行水液。

1.3.4“膜腠”说九十年代，宋氏《陈潮祖教授“膜腠三焦”说》指出，手少阳三焦经结构包括膜原和腠理两个部分。即膜与膜外组织间隙才是三焦的完整体现，为气、血、精、津、液运行出入的通道［6］。

1.3.5淋巴说李悦等［7］认为三焦应列属淋巴组织。

1.3.6内分泌说吴氏［8］认为，三焦是广泛存在人体内并有着复杂功能的一个有形有实的大腑，并与内分泌系统有着惊人的相似。

1.3.7微循环说封氏等［9］认为三焦是一个微循环通路，包括微血管、毛细淋巴管、组织间隙、血液、淋巴液、组织液。

1.3.8离子通道说张氏等［10］认为，三焦学说的实质与离子通道理论有密切联系，三焦是存在于所有脏腑组织细胞上的共有通道结构。

综上所述，各家学说在总体上越来越接近现代医学解剖生理。其中“膜腠”说是网膜说的发展，突出了器官组织水平上的间隙；间隙通道说更是延伸到分子间隙；离子通道说把这种间隙完善到离子水平。但不免各执一词，难以全面解释三焦的功能。笔者虽学识浅陋，却大胆提出三焦系统说，认为三焦是一个系统。其主要内容如下。

2　三焦系统说主要内容

2.1三焦概念、结构及功能三焦是一个系统，层次上分为：脏腑之三焦、部位之三焦、辨证之三焦。其功能是运行水液，通行元气，既是气血津液的通道，也是全身气化的场所。其结构包括五脏六腑、奇桓之腑、“五体”（筋、脉、皮、肉、骨）及各种膜腠、细胞、分子等。三焦为六腑之一，既包括有形之器官、组织、各种膜性组织，又包括无形之器官间隙、组织间隙、细胞间隙、细胞器间隙、分子间隙。其腔体巨大遍历全身，腔中有体、体中有腔，腔中有膜、膜中有体。所有这些结构与水液代谢和全身气化的过程与调节密切相关。

2.1.1脏腑之三焦是功能水平上的定义，虽为六腑之一，《内经》却只论其功能，未提及其形态和结构。之后《难经》索性提出“有名而无形”的观点，引起了后世医家、学者、流派经久不息的争议。根据历代各医家的论述和考证，结合对三焦功能的认识，笔者认为，脏腑三焦既包括实质器官又包括腠理间隙；既包括膜性结构又包括离子通道；既包括组织细胞又包括细胞间隙；既包括有形细胞分子又包括无形分子间隙。其实质为人体内遍布胸、膈、肋、腹之中的一大膜腔。因其腔体遍历胸腹上下而硕大无比，故有孤府之称，更因其腔体随曲就伸而外无定形，故有无形之说［11］。

2.1.2部位之三焦是部位层次上的定义，膈肌以上属上焦，膈以下至脐属中焦，脐以下属下焦。上焦包括心、肺，为宗气之所系，因心主血脉，肺主宣发肃降，故上焦主司精微和津液的宣发输布；中焦有脾、胃、小肠等，为中气之所系，其功能主要是受纳、腐熟、吸收饮食物，为升降之枢纽；下焦为元气之根基，主要包括肾、膀胱、大肠，《灵枢·营卫生会》称“下焦如渎”，“渎”下水道也。这是对下焦排泄二便的形象描述［5］。

2.1.3辨证之三焦是用于温热病辨证的一种辨证方法。是清代温病学家吴塘在三焦分部基础上，将外感病的证候归纳为上、中、下三个部位证候，用以阐述温热病过程中三焦所属脏腑、部位的病理变化、临床证候及其传变规律、并用来指导临床诊疗的一种辨证方法［5］，即三焦辨证。

2.2三焦功能之文献依据

2.2.1疏通水液“……三焦者，决渎之官，水道出焉。”——《素问·灵兰秘典论》

2.2.2行营卫二气“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆何道从来？岐伯答曰：营出中焦，卫出下焦。……故独得行于经隧，命曰营气。……。”——《灵枢·营卫生会》。

2.2.3通行元气 “三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，“三焦者，原气之别使也，主通行诸气，经历五脏六腑。”——《难经·三十一难、六十六难》。

2.2.4气化全身“三焦者，人之三元之气，总领五脏、六腑，营卫、经络、左右、上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也。”——《中藏经》。

2.3三焦与脏腑之间的关系三焦既是一个腑，但又不直接与五脏相配。从水液的角度上说，“肾与三焦膀胱相合”。肾主水液，而膀胱与三焦，一为水腑，一为水道，与水液的运行密切相关，故二腑与一脏相合。从相火的角度上说，由于心包藏相火，而三焦本腑之火为相火，故三焦与心包络相合为脏腑阴阳相合。但水液需化为雾状才能运行，故需要火气参与。从肾本身来说，既含有肾精之阴，也有命门之阳，命门之火是为相火，相火化肾精产生原气，所以相火为原气之父，肾精为原气之母。从二者关系上说，膀胱主水通水液，三焦主火通原气，故膀胱与三焦均与肾相合。另外，虽然心包是心之外围，从大的方面来说，二者可统称为心，或曰“心系”，但毕竟为两个独立的脏器，所以心包与三焦相合，心则与小肠相合。小肠分清泌浊，下行心火，运行水液，与水、火均有一定的关系，联系起来看，又是与“心系”顺延而来的一系列功能形成了肾（水火）到三焦（水火）到“心系”（水火）的整体关联［2］。总之，三焦是中医脏腑之一，但它又是有别于其他脏腑的一个“孤府”。

2.4三焦生理《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决读之官，水道出焉”，《难经·三十八难》：“主持诸气”认识到三焦是气、血、津、液的通道和全身气化的场所。五脏六腑均有由筋膜构成的各种管道系统，组成这些管道的筋膜为肝所主，它是气、血、精、津、液五种基本物质出入运行的通道。所以，膜腠是诸气升降出入的场所，也是水液运行出入的道路。正是由于这一特殊的网状系统，把五脏六腑与表里上下沟通成一有机的整体，并成为气化的场所从而使表里津气得以出入、升降。从而阐述并明确了气血津夜何以能通过三焦到达五脏六腑、四肢百骸的道理［6］。

2.5三焦病理

2.5.1脏腑三焦之病理三焦通调水道，主火通原气，为肾之火腑，是气、血、津、液的通道，故其病理变化，多为水饮泛滥、形成肿胀，少数为气郁、血瘀。然气郁则水滞，血瘀则为水，仍与“水分”密切相关［4］。三焦病理与肝联系最为密切，这由肝主疏泄、主筋、藏血、调畅气机等功能所决定。

2.5.2部位三焦之病理上中下三焦所对应的部位及所属的脏腑发生功能改变而导致的气、血、精、津、液的病理变化。其中有的以部位三焦所属的脏腑病变为基础，有的以三部所属的部位症候表现为依据。如《伤寒论》所述：热在下焦，少腹当硬满；理中者，理中焦，此利在下焦；小便白者，以下焦有寒不能利水，故令色白也。又如，《千金要方》：上焦主心肺之病，中焦主脾胃之痛，下焦主肝肾之病。另《外台秘要》：见胸满、口苦、舌酸、口吐白沫，即为上焦病证，而见二便不通、便血等，即归于下焦病证。

2.6三焦论治施治纲领：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”；施治原则：“上焦治心肺，中焦治脾胃，下焦治肝肾”。三焦病主穴：上焦膻中、中焦天枢、下焦阴交、相应原穴［2］，三焦俞、水分、委中等。凡表邪犯及三焦者，多因正气不足，当扶正祛邪；寒热往来、口苦心烦者，须表里同治；阳郁化热，有湿浊壅遏之象者，当寒温同用；清阳不升，浊阴不降者，又宜升降并调。最能体现这一治法的方剂，莫过于小柴胡汤。乃因小柴胡汤，为和解少阳之第一主方。湿热之邪当清上渗下，上下分消，蒿芩清胆汤是体现这一治法的名方。凡疫毒之邪客于膜原者，宜芳化湿浊，宣透膜原，体现这一治法的名方为达原饮。其他如内伤所致三焦病变者虽症象复杂但其本在于脏腑，当以杂病论治［6］。

［1］陈启兰，龚一萍，祝光礼，等.“三焦”实质探幽［J］.北京中医药大学学报，2013，36（5）:311-313

［2］彭荣琛，万文蓉.论中医三焦之我见［J］.中医药通报，2014，13（2）: 37-39

［3］徐勇刚，魏晖.论《黄帝内经》中三焦的实体解剖结构［J］.中华中医药学刊，2009，27（2）:423-425

［4］姚荷生，姚梅龄，姚芷龄.三焦焦膜病辨治［J］.江西中医学院学报，2007，19（4）:1-5

［5］王志红.“三焦”概念的再认识——与新世纪规划教材《中医基础理论》商榷［J］.云南中医学院学报，2004，27（4）:20-22

［6］宋兴.陈潮祖教授“膜腠三焦”说［J］.成都中医学院学报，1994，17（2）: 6-9

［7］李悦，王斗南，刘力军.关于三焦列属淋巴组织之考证［J］.牡丹江医学院报，1989，10（2）:81-83

［8］吴逸民.试论三焦与内分泌系统的相似性［J］.辽宁中医杂志，1990，35 （10）:1-4

［9］封银曼，尚炽昌.试论三焦的微循环实质［J］.河南中医，1993，13（3）: 102-103

［10］张晓文，宋清，徐志伟.从离子通道理论认识三焦的实质［J］.陕西中医，2006，27（2）:197-200

［11］刘英锋.姚荷生三焦腑病证治分类理论提要［C］.哈尔滨:中医学术流派菁华—中华中医药学会第四次中医学术流派交流会，2012.3

R2-03

Bdoi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.07.031

2016-05-14）

龚向京，E-mail：gongxiangjing@126.com