肌营养不良患者的综合呼吸管理



临床睡眠医学

肌营养不良患者的综合呼吸管理

Comprehesive Management in Muscular Dystrophy PatietntsComprehesive Management in Muscular Dystrophy Patietnts

Patrick J Strollo

(University of Pittsburgh Sleep Medicine Institute)

关键词肌营养不良；呼吸管理

肌营养不良(Muscular Dystrophy,MD)是一组遗传性疾病，有30多种亚型，临床主要表现是受意识支配活动的骨骼肌进行性萎缩和无力，其中Duchenne氏肌营养不良(Duchenne Muscular Dystrophy，DMD)最为常见，是X性连锁隐性遗传性肌病，男性新生儿的患病率约2.9/10000，研究认为与Xp21染色体上抗肌萎缩蛋白(dystrophin，Dys)的突变(主要是缺失)有关，多数儿童在13岁左右丧失行走能力，此类幸存者面临的主要临床问题是呼吸功能不全/衰竭和心肌病。

肌营养不良患者随着病情进展呼吸肌力量减弱，呼吸功能不全最早出现在REM期，因为REM期呼吸肌张力下降，主要依靠膈肌运动维持呼吸，当膈肌力量减弱时出现睡眠相关呼吸异常，随着疾病进展，NREM期和REM期均出现呼吸紊乱，肺部感染机会增加，此时肺功能检查多提示FVC<40%预计值，随着肺功能的恶化，当FVC<20%预计值时，出现白天通气功能衰竭，如不及时治疗最终导致死亡。从2002年发表在《神经肌肉障碍》杂志上的研究可见，既往未经有创或无创辅助通气治疗的患者生存期多小于17岁，而进行无创正压通气治疗后，半数左右患者的生存期延长至25～30岁。见图1。

美国睡眠学会前任主席，美国匹兹堡大学睡眠中心主任Patric Strollo教授在“北京睡眠医学高峰论坛”上，针对如何开展肌营养不良患者的全面呼吸管理，进而延长生存期、提高生存质量进行了多学科综合分析。

1治疗前评估

1.1呼吸功能评估在开展临床治疗前我们首先要对MD患者进行全面、多角度呼吸功能评估。其中日间肺功能的评估，主要通过肺功能仪检查评估其肺活量，值得一提的是通过对比坐位、卧位肺活量变化可初步判定膈肌无力的程度；通过动脉血气评估气体交换能力；通过咳嗽峰流速记测量咳嗽力度，评估排痰能力，当患者咳嗽呼出气峰流速<270 L/min时，提示需进一步加强患者的气道排痰。对于夜间肺功能的评价我们经常选择单独脉搏血氧监测，此时可见到REM期相关的血氧下降；有时也进行多导睡眠监测，可以清晰见到NREM和REM呼吸及血氧变化，更准确地监测通气功能。

1.2营养状况评估非常重要，避免使本身营养不良的肌肉缺乏能量来源。常用评价方法是对白蛋白/前白蛋白的检测。

1.3心脏功能评价对于DMD患者，心肌也常受累，心功能与肺功能息息相关，故而评估心功能也很重要。

1.4激素评估评价激素的使用情况，研究认为激素治疗在短期内能推迟患者使用轮椅的时间，提高呼吸肌功能。目前的数据表明，使用轮椅后即丧失行走能力后，应减少/停用激素以避免不良并发症，如骨质疏松、白内障、骨折、增加感染风险等，仅个别数据支持继续使用激素，认为可能对呼吸功能仍有帮助。

2治疗方法

2.1通气支持治疗方法首先是通气支持，无创正压通气治疗经历了早期通过气囊对腹部加压的“呼吸带”、治疗脊髓灰质炎的“铁肺”、“护胸甲”等，这些方法对患者睡眠影响大，直到使用面罩进行正压通气治疗才真正使治疗得到了改观。MD的通气支持包括无创正压通气治疗，对于无法排痰者可通过气管切开口进行正压通气，后者更多用于有球麻痹的肌萎缩侧索硬化患者。目前常用的通气支持为容量保证压力支持(包括Respironics的AVAPS和ResMedr的IVAPS)，这两种仪器也可用于气管切开通气支持，在美国不允许BiPAP-ST用于气管切开患者的通气支持。其中AVAPS的原理是通过监测若干呼吸气流，估计患者潮气量，与目标潮气量(通常为8～10 mL/kg)比较，逐渐升高IPAP(0.5～1 cmH2O)保持潮气量。无创正压通气治疗改善呼吸的可能机制包括减少呼吸功、改善呼吸力学(如改善肺顺应性)、逆转中枢性呼吸驱动力疲乏。呼吸机使用时要注意呼吸促发、气流、呼吸循环、备用呼吸频率等的同步性。

常用的无创正压通气接口有面罩式、烟嘴式等，当患者出现白天呼吸功能减退时，可使用“烟嘴状”或“接吻式”接口的正压呼吸机(如图2)，患者可按需使用，减轻气短症状，保持通气功能，并可方便地配置于轮椅上。

存在下列情况时，NMD患者可考虑气管切开，如声带功能异常、吞咽困难时使吸入窒息风险增加，增强咳嗽力后仍存在分泌物排出困难时罹患肺炎风险增加，PCO2明显升高至NPPV无法缓解时，有时患者主观更愿气管切开等。急性呼衰治疗后拔管时,要注意此类患者通常达不到自主呼吸测试标准，故拔管后应继续使用无创正压通气治疗。

2.2分泌物/咳嗽的管理包括手法辅助，吸入/呼出辅助仪如咳嗽辅助器。其中咳嗽辅助器可用于自主呼吸和气管切开患者，它的优点是便携、效果确切可监测。见图3。

2.3保证充足营养定期进行营养评估以免进一步影响呼吸肌功能。定期测体重，检测白蛋白、前白蛋白进行营养评估。要注意避免糖皮质激素治疗者过度肥胖而至呼吸功能的进一步减退，年轻人出现咀嚼、吞咽困难常见，但吸入性窒息并不常见。必要时进行经皮胃造瘘术(Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG)保证机体能量摄入。

2.4处理心脏异常心肌受累常见于Duchenne氏肌营养不良患者，可能导致心源性猝死，对于心衰患者应常规使用ACEI类及利尿剂，对于充足药物治疗后心衰II-III级且左室射血分数≤35%者可考虑安装置入型心律转复除颤器(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD)。

Strollo教授指出，对于肌营养不良的治疗仍有很多领域有待进一步研究，如丧失行走能力后口服糖皮质激素是否对缓解呼吸功能有效；PSG监测对NIV起始治疗的意义，多数情况下实验室PSG监测是从治疗意义出发(如监测经皮CO2)而非诊断；非终末期心肌病是否需抗凝治疗，因为事实上尽管此类患者长期使用轮椅，但很少出现深静脉血栓，可能与适应性反应有关，当患者无心肌病或心源性栓塞无需抗凝治疗。ICD植入、气管切开的时机掌握等等。

总之，对MD合并呼吸功能不全者，睡眠医学干预在延长生存期、提高生活质量方面具有重要作用，全面临床评估和合理护理计划的制定实施是治疗成功关键，整体、专业的护理呼吸管理团队是提供“最佳”治疗的基础。

(崔丽整理)

中图分类号：R746.2

文献标识码：A

文章编号：2095-7130(2016)02-095-097

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