急诊内镜下治疗Dieulafoy病的护理配合1例

陈以莲，乐汉娥（华中科技大学同济医学院附属普爱医院，．东区消化内科；．护理部，湖北 武汉 430034）

急诊内镜下治疗Dieulafoy病的护理配合1例

陈以莲1，乐汉娥2
（华中科技大学同济医学院附属普爱医院，1．东区消化内科；2．护理部，湖北 武汉 430034）

急诊；内镜；Dieulafoy病；护理配合

1 一般资料

患者，男，53岁，因“突发呕血”2 h于2016年9月25日入院。量约800 mL，为暗红色血块，伴头昏，心慌，心前区不适，乏力，无黑便、腹痛、腹胀、头痛等。急诊查HB：98 g/L，电解质正常。正常心电图，予以“泮托拉唑、海斯维”后以“呕血待查”收入我科。入院时查体：T36.4℃，P100次/min，R25次/min，BP100/54 mmHg。神清，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，未及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双肾区无叩击痛，双下肢水肿，病理征阴性。尿常规正常。肾功能：BUN18.41 mmol/L，血型O型Rh阳性；凝血机制：PT 14.8 s，FIB1.41g/L；肝功能：r-GT8U/L，TP46.6 g/L，AIB 27.1 g/L，提示低蛋白血症；乙肝五项正常。血常规：WBC 5×109/L，N比率67.9%，HGB 93 g/L，PLT 121×109/L，提示轻度贫血，床边肝胆脾胰腺双肾彩超：肝囊肿；腹腔未见明显异常；胃镜：胃多发溃疡（A2）。入院诊断：（1）上消化道出血：胃多发溃疡出血（2）轻度贫血（3）肝囊肿入院后给予抑酸、止血、补液对症治疗后未见出血。此后9月28日解黑色糊状便一次，量不多。9月29日解软便一次，先为黑色，后为黄色。9月30日复查胃镜：慢性浅表性溃疡，胃体溃疡（S1）。患者处于恢复期。

9月30日14:20，患者突感心慌出冷汗，随后呕吐鲜红色血液，量约1000 mL，含较多血凝块，血压70/40 mmHg，心率114次/min，血氧饱和度85%，神清，全身皮肤湿冷。急查血常规HGB70 g/L、血交叉等，建立静脉通道补液、止血等对症治疗，床边心电监护、面罩吸氧、告病危。为明确诊断，与家属及患者谈病情并急诊胃镜示：胃恒径动脉出血伴贲门撕裂伤。在内镜下予以1:10000肾上腺素冰盐水在出血病灶及周围注射，成功止血。

2 讨 论

胃Dieulafoy病又称胃粘膜下恒径动脉出血，是上消化道出血的少见病因之一，发病率约占上消化道出血的0.2～3.0%，多见于40～60岁男性。其病变隐匿、发病突然、出血量大，易反复出血，一般药物治疗无效，如不及时处理，常危及患者的生命。该病的成功救治关键在于及早明确诊断并确定出血部位，选择最佳的治疗方案。随着急诊胃镜及内镜下治疗的开展，目前内镜下注射治疗Dieulafoy病已成为一种常规治疗方法[1]。其中医护的配合是内镜治疗成功的关键，它直接影响到消化内镜下治疗术的顺利进行及手术效果。

该患者发病急，出血凶猛，呈休克状，不宜搬动，因此在床边行急诊内镜下止血。Dieulafoy病出血属于危急重症，急诊胃镜治疗过程中护士既要争分夺秒，又要忙而不乱。做好进镜前、进镜时、止血时护理配合，重视呼吸道管理、输液管理、严密观察病情变化，使得患者顺利完成胃镜诊治。该病例医护积极抢救，配合默契，在内镜下用1:10000肾上腺素冰盐水在出血灶及周围注射，成功止血。

3 护理配合

3.1 心理护理

当日早晨做胃镜示胃体溃疡（S1），现在突然大出血、患者和家属感到极度恐慌和害怕，同时对胃镜的检查不理解。因此，护士以温和的态度协助医生向患者家属解释该病的隐匿性、需要反复检查方能发现的特点，以及再次胃镜检查的目的、意义及必要性，使患者和家属意识到立即胃镜检查的紧迫性。稳定患者及家属情绪，积极配合检查。

3.2 用物准备

3.2.1 病房护士立即通知内镜护士做好相应的准备：病房护士准备：抢救车、吸痰器、1:10000肾上腺素等；吸氧、心电监护；开静脉通道，快速补液，补充血容量；急查血常规、凝血功能、交叉配血。

3.2.2 内镜护士准备：Olympus GIF-XQ180胃镜、主机、显示屏、OlympusNM-1K粘膜针、50 mL注射器、金属钛夹等，做好抢救准备。患者病情危急，床边无电脑，设一名护士照相留资料。

4 术中配合

询问患者麻药过敏史，给予口服舒泰，协助患者取左侧卧位，头稍向后仰，双腿屈曲贴近腹部呈虾状。指导患者含口垫时进行呼吸训练。

与胃镜医师密切配合，插镜过程中注意动作轻柔。1名护士协助进镜，另1名护士做好助手。进镜过程中注意观察患者的意识、心率、血压、氧饱和度情况。同时观察患者腹部有无腹胀、腹肌紧张等。注意有无出血、穿孔等并发症的发生。

严密观察胃镜电视屏幕，见到病灶后1名护士协助扶好患者的口垫并观察呼吸情况，另1名内镜护士协助医生做好镜下止血术。医生发现，该患者出血部位在胃体上端大弯侧可见一处小溃疡，可见恒径动脉出血，为血管裸露滴血状。急遵医嘱用50 mL注射器抽吸5只盐酸肾上腺素加上45 mL冰盐水从胃镜活检口插入粘膜针，先在出血灶周围约2 mm范围内选择3～4点，每点注射1:10000肾上腺素冰盐水1 mL，随后在出血灶中央注射1～1.5 mL，注射深度为2～3 mm。中途视野不清楚时，喷洒凝血酶冰盐水，局部形成血凝块后再给予粘膜下注射肾上腺素止血。用水冲掉血凝块，若有出血可反复注射。直至彻底止血。止血的标准：出血灶及周围粘膜变为苍白色，渗血或喷血停止。必要时给予金属太夹止血。本组患者注射肾上腺素冰盐水共8 mL后，5 min左右出血停止，未使用钛夹等止血方法，效果很好。

呼吸道的护理床旁备好吸痰器，防止窒息。指导患者正确地呼吸，给予3～4 L氧流量。患者吸氧后氧饱和度由之前的85%上升到92%，顺利完成胃镜诊治。

输液的管理：本例患者因失血性休克，即建立3个静脉通道（22G静脉留置针2个），一个通道输血。一个伴泵和生长抑素（善宁）以减少患者内脏血流，另一个输长期液体（耐信等）以维持患者的有效血容量。本例患者在血压上升到105/59 mmHg时发现出血病灶，予以诊治。

[1] 毓 珊.内镜下无水酒精注射治疗Dieulafoy病[J].中华消化内镜杂志,2002,19:246.

[2] 刘春雨,张 英,李春花,等.内镜下注射止血联合氩离子凝固术治疗Dieulafoy病的护理[J].解放军护理杂志,2010,27(3):203-204.

[3] 朱冬兰,张明珠,成 敏,等.49例急诊内镜诊治Dieulafoy病的护理配合[J].护理实践与研究,2012,09(21):144-145.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2096-2479.2016.12.47.02