柴胡疏肝利胆汤治疗胆囊术后综合征验案举例

吴洋洋

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

·病例分析·

柴胡疏肝利胆汤治疗胆囊术后综合征验案举例

吴洋洋

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

胆囊切除术后综合征是指胆囊切除术后原有的症状没有消失或者又有新的症状产生的一组症候群，其包括上腹闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等轻度非特异性的消化道症状以及右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等特异性的胆道症状。胆囊术后综合征具体可以分为胆内因素和胆外因素，胆内因素包括胆囊管留置过长及残余胆囊、胆总管结石、胆管损伤、Oddi括约肌功能障碍、十二指肠乳头憩室及乳头旁憩室胆道解剖变异及其他胆道疾病；胆外因素主要包括肠易激综合征、胃食管反流性疾病、消化不良、冠心病、食管裂孔疝、溃疡病、胰腺炎症及肿瘤、胃肠道肿瘤、阑尾炎、慢性肠系膜缺血、术后肠粘连、慢性肝炎以及内分泌功能紊乱、精神因素等[1]。因此该病在治疗上需要在消除胆内诱发因素之外还应积极治疗可诱发本病的胆外因素，然而该病无论是诊断还是治疗都较复杂，治疗效果往往差强人意，中医对该病上有着独到的认识以及见解，通过中医学的辩证论治，往往能够取得较好的疗效。

柴胡疏肝利胆汤；胆囊术后综合征；举例

中国传统医学对该病无确切的记载，然而我们根据临床观察以及患者临床表现可将该病归属于“胁痛”“痞满”“腹胀”“泄泻”“黄疸”等范畴。中医认为，肝居胁下，胆附于肝，肝胆互为表里，共主疏泄之职。如《灵枢·本输》曰：“肝合胆，胆者中精之腑”；《难经》曰：“胆在肝之短叶间，重三两二铢，盛精汁三合”，并称胆为“清净之府”；《脉经》曰：“肝之余气，泄于胆，聚而成精”。肝胆同主疏泄，肝主胆汁化生和排泄，胆主胆汁的储存，共同促进消化吸收功能。手术治疗虽然器质性病变已经祛除，然而并没有把握该病产生的根本，加之手术时金刃损伤，伤及气血和经络，瘀血停留。其病因病机可概括为情志所伤，肝胆气郁，疏泄不利，络脉瘀阻；或脾胃受损，运化失职；湿热日久，成毒化脓，或胆汁受热煎熬而生砂石等。术后失养，气虚阴伤[2]。本病病在肝胆与脾胃关系密切，病理性质可分虚实，虚证主要为脾虚、阴虚，实证主要为气滞、血淤、湿热，然以气滞为先。然临床患者并非证型单纯，往往虚实并见。

因此该病在治疗上以健脾、疏肝、理气、祛湿、止痛为主，本人带教唐教授自拟柴胡疏肝利胆汤以治疗该病，往往取得较好的疗效，该方主要组成为金钱草、柴胡、黄芩、焦山栀、党参、茯苓、白术、半夏、厚朴、紫苏梗、木香、白芍，柴胡疏肝解郁，升阳举陷，清热，《神农本草经》记载：主心腹肠胃结气，饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。金钱草具有清热利湿、通淋、消肿之功效。用于热淋，砂淋，尿涩作痛，黄疸尿赤，痈肿疔疮，毒蛇咬伤，肝胆结石，尿路结石等。药理学研究其具有抗炎、松弛平滑肌，收缩胆囊的作用，常被应用于慢性胆囊炎、与鸡内金、海金沙配伍用于结石证[3]。柴胡在该方中疏肝理气，佐以黄芩、焦山栀平肝胆三焦之火，另外焦山栀可助柴胡解郁除烦，另外焦山栀还可以利胆退黄，在古今众多治疗黄疸的方中可见。根据现代药理学研究栀子中含有较多的化学成分，目前对于栀子苷、京尼平、西红花苷和西红花酸的研究最多，些成分对肝脏均有一定的保护作用[4]。党参、茯苓、白术一方面可以健脾益气，另一方面又可以除湿止泻，也可以防止黄芩、焦山栀苦寒太过伤及脾胃，半夏、厚朴、苏梗能降气除痞满，木香可以促进胆囊收缩，加快胆汁排泄，减轻患者口苦症状，刘氏[5]通过将金钱草与木香配伍对犬胆囊进行试验发现二者可以促进胆囊收缩。另一反面胆汁又是人体重要消化液之一，胆汁对脂肪的消化和吸收具有重要作用。胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化;胆盐还可与脂肪酸甘油-酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。并能促进脂溶性维生素的吸收。在非消化期间胆汁存于胆囊中。在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。纵观该方无论从配伍或者在用药上均精简适当，然患者病情并非单一，因此在使用该方时应当注意加减，调配用量，已达到较好的治疗效果，如疼痛严重患者可加延胡索、九香虫等理气止痛，脾虚泄泻严重者则加以白扁豆、莲子肉等健脾止泻药，大便次数平频多者加以石榴皮等收涩止泻药，湿热泄泻者加以马齿苋、秦皮、白头翁等药物，情志不舒者佐以郁金，解郁除烦，同时其有活血止痛之功，对于术后患者仍疼痛不适者较为适用，余症状根据具体情况调配药物用量。

验案举例：

王某，男，51岁，平素喜饮酒，饮食不节，喜肥甘，一年前因“胆结石”行胆囊切除术，术后仍有口苦、右侧上腹部憋闷胀痛不适，有时放射至肩背，复查B超：胆囊切除术后，肝、脾、胰腺、胆管未见异常。饮食可，大便糖稀，小便正常，舌质淡，边有齿痕，舌苔白滑，脉弦滑。结合患者症状、舌脉辩证为脾虚气滞，拟方：金钱草15g，柴胡10g，黄芩10g，炒白芍10g，清半夏9g，厚朴10g，紫苏梗9g，党参15g，炒白术10g，茯苓15g，薏苡仁20g，莲子肉15g，白扁豆15g，砂仁6g后下，木香9g，延胡索10g，郁金10g。7付，水煎400ml，日1剂，早晚各一次，温服。二诊患者口苦症状减轻，腹部、肩背疼痛偶尔发作，大便次数减少，予以上方继续服用。三诊疼痛消失、偶有口苦，大便仍不成形，遂给以患者参苓白术散加金钱草、郁金、炒白芍，诸症皆除。该患者为胆囊切除术后，调养失度导致脾虚气滞，给以患者柴胡疏肝利胆汤，疏肝利胆，健脾益气，除湿止泻。

[1] 郑树国,王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志,2008,06:510-512.

[2] 李玉忆,徐进康.胆囊术后综合征的中医药治疗现状[J].河南中医,2013,04:626-627.

[3] 俞仑青.金钱草的药理作用及临床应用概况[J].中国现代药物应用,2011,14:131-132.

[4] 张海燕,邬伟魁,李 芳,等.栀子保肝利胆作用及其肝毒性研究[J].中国中药杂志,2011,19:2610-2614.

[5] 刘敬军,郑长青,周 卓,等.广金钱草、木香对犬胆囊运动及血浆CCK含量影响的实验研究[J].四川中医,2008,04:31-32.

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ISSN.2095-8803.2016.10.0057.02