四肢骨折钢板内固定断裂因素分析及对策

刘宗超，刘 勇，王振龙，付至江，韦章超，刘世贵，马 川

（西南医科大学附属中医院骨科，四川泸州 646000）

四肢骨折钢板内固定断裂因素分析及对策

刘宗超，刘 勇，王振龙，付至江，韦章超，刘世贵，马 川

（西南医科大学附属中医院骨科，四川泸州 646000）

目的：探讨四肢长管状骨内固定术后钢板断裂的原因及治疗方法，以减少钢板断裂的发生率，提高手术疗效，减少医疗纠纷。方法：回顾总结研究分析2010年1月 ～2015年1月治疗的 725例四肢骨折钢板内固定病人中发生钢板内固定断裂的37例患者，男 26例，女 11例；年龄19～49岁，平均（33.97±7.25）岁。结果：37例钢板内固定失败患者，其中 7例内固定方式选择欠妥，3例螺钉与钢板放置位置错误，6例术中未植骨，18例过早下地负重活动，27例未按时复诊。结论：钢板内固定断裂往往是多种因素共同作用，手术因素固然存在，但病人依从性差，康复训练不当，医患合作差是另一个主要因素。

内固定；断裂；对策

随着骨科内固定技术的迅速发展，越来越多的内植物植入人体，使四肢长管状骨折获得很好的治疗，但临床上钢板断裂导致手术失败情况并不少见[1]。内植物断裂增加患者痛苦及经济负担，延长骨折愈合的时间，引起骨折畸形愈合，增加医患矛盾。分析钢板断裂原因，根据原因采取相应补救措施，减少钢板断裂，减轻患者痛苦成为骨科医生特别是基层医务人员的义务与责任。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①2010年1月至2015年1月治疗的725例钢板内固定患者，发生钢板断裂患者。②均为四肢管状骨，未涉及关节内骨折。③骨折分型：横型，斜型，螺旋形，粉碎型。④骨折至手术时间＜15 d。⑤初次手术到内固定失效时间为4周~36周。⑥手术操作时间≦2 h。⑦术后切口Ⅰ/甲愈合。⑧内固定材料均为钢板。⑨初次负重时间为10 d~24周。⑩主刀医生职称均为副教授。11○二次手术前原切口均无红肿热痛等感染迹象。排除标准：病理性骨折，陈旧性骨折（骨折超过15 d）。

本组 37例患者，男 26例，女 11例；年龄19～49岁，平均（33.97±7.25）岁，均为四肢长骨新鲜骨折。骨折类型：横断骨折 6例，粉碎骨折 20例，斜形及螺旋形骨折 11例。内固定材料：普通钢板 29例，锁定钢板 8例。复诊时间：10例每月按时复诊1次，9例1～3个月内不规则复诊，18例未复诊。钢板断裂时间为术后 4周~36周，术后下地负重时间最早10 d，最晚 24周，其中 24周内负重者26例，18 ~24周负重者9例，超过24周负重者2例。

1.2 二次治疗方法

37例钢板断裂患者，1例胫骨骨折畸形愈合，取出断裂钢板后保护性下地活动，1例肱骨骨折取出断裂钢板后石膏固定直至骨折愈合，其余 35例均行再次内固定。其中股骨干骨折 14例行髓内钉固定，2例股骨远端骨折行锁定钢板固定；胫骨干上段 2例，中段 3例，下段 2例行髓内钉固定，其余 4例行锁定钢板固定；肱骨髓内钉固定 2例，剩余肱骨骨折及其尺骨骨折6例均行锁定钢板固定。所有患者均取自体髂骨植于骨折周围。术后在康复理疗师指导下加强各关节功能锻炼及肌肉康复训练，加强医患沟通交流，保留患者通讯方式，及时通知患者复诊，让患者了解病情及功能锻炼和康复训练的重要性。

2 结果

2.1 初次手术

1例钢板放置未贴附骨皮质，2例螺钉放置失误；术中未植骨者 6例，未复诊擅自下地者 27例。本组病例钢板断裂均发生在最靠近骨折断端的钉孔部位，典型病例见图1，2。

2.2 再次手术

37例患者，2例保守治疗患者肢体功能部分受限，但对日常生活无影响。35例手术切口均Ⅰ/甲愈合。21例髓内钉固定患者骨折在 1年内愈合，患肢功能与本次术前相比无明显差别。14例锁定钢板内固定术后骨折1年内愈合，未发生内固定失效，患肢功能与本次术前相比差别无明显差别。所有患者按时复诊，在医生指导下行功能锻炼及负重练习，无1例发生内固定断裂，所有患者均回归工作岗位。

图1 第二次手术前影像学表现

3 讨 论

内固定失效在临床上并不少见，主要与两大因素相关，即患者因素和医源性因素。患者因素包括自身因素（高龄、慢性疾病，吸烟、过度饮酒、营养不良、血管疾病、长期应用某些药物等导致骨折延期愈合或不愈合）及依从性；而医源性因素主要包括内固定物的选择不当、手术操作不当、术后对病患的管理不善等。

图2 第二次手术后影像学表现

3.1 内固定材料及其固定方式的选择

随着内固定材料的发展和生物力学的研究，四肢骨折的固定方式越来越多，但每种固定方式和材料都有优缺点，适应症及禁忌症。对于大多数四肢管状骨骨折，特别是股骨干骨折，髓内钉技术仍被认为是治疗股骨干骨折的“金标准”[2]，因其微创操作，对骨膜血运和周围软组织破坏较少。虽然其缺少轴向及旋转稳定性，但其远近锁定的存在使髓内钉股骨干成为一整体，能够有效防止骨折端的旋转、缩短及成角等。另外，带锁髓内钉属于弹性固定，能够保证骨折端所需的生理应力，刺激骨痂生长，提高的骨折愈合率[3]。钢板固定的主要适应症为儿童骨折及不适合行髓内固定的患者[4-5]，锁定钢板特别适合于关节周围骨折[6]。无论是使用髓内钉或钢板固定骨折，术前计划必须考虑内植物将承受的应力和疲劳寿命，这一点对决定术后康复计划也是必需的[7]。骨质疏松症是内固定相对禁忌症，若需内固定，应选择锁定钢板或LIss系统，但仍存在退钉、切割、钢板周围骨折等内固定失败者。在术前选择内固定材料及其方式时应仔细分析骨折的受伤机制、分型、固定的生物力学、骨质条件、术后早期功能锻炼对断端的应力、固定方式对骨折血运的影响等因素，尽量选择创伤小，生物力学优的方式。

我院37例发生钢板内固定断裂的患者中，7例因固定材料和方式选择不当而导致钢板断裂，其中3例为股骨干骨折，均为粉碎性骨折，骨折线长达15 cm，1例断端内侧皮质缺损，另2例钢板固定后内侧皮质因骨块较小无法固定，失去支撑作用，断裂时间均为术后 8周左右，患者下地负重行走时发生断裂。另外 4例为胫骨中下段骨折，选用钢板固定，剥离过多骨膜，导致骨折不愈合，其中 2例发生皮肤软组织坏死，后期行皮瓣转位术，4例患者在术后4个月内下地负重时发生断裂。上述7例病人二次行髓内钉固定，1年后骨折全部愈合。关于钢板内固定断裂后采用髓内钉治疗其优点在于对骨折端外部的血运破坏小，较改用钢板更容易保留骨折端良好的血运，其扩髓作用所产生的骨髓屑组织分布在骨折端周围形成内植骨有利于诱导内骨痂的生成。虽然有学者提出使用髓内钉，特别扩髓时破坏骨折断端的髓内血供，但我们认为交锁髓内钉的扩髓作用虽然在一定程度上对髓内血运系统产生破坏，但机体的代偿作用可以使骨膜外的血流迅速恢复甚至超过原有水平，因此骨折愈合所需血运并不能被扩髓影响。陆维举等[8]通过对 24只兔采用核素标志化合物（99 mTc-MDP）骨显像的方法进行长骨血供研究，发现滋养动脉结扎对骨干血供影响最大，扩髓次之，骨膜剥离最小，恢复情况则反之。

3.2 钢板螺钉松动断裂技术因素

螺钉放置不当必然会导致骨折断端应力集中，该应力集中可能导致螺钉断裂、拔出或接骨板断裂。骨折应力集中地方为离骨折线最近的区域，此处受各种应力作用，若使用螺钉坚强固定，骨折断端的应力绝大部分施加于两螺钉之间的钢板及螺钉，致使钢板螺钉疲劳，当遭受一较强应力时钢板螺钉断裂。特别是对侧皮质缺损或粉碎性骨折，内侧无支撑，不能发挥张力带作用。使用桥式钢板固定粉碎性骨折时，骨折部位的钢板应留 3～4孔不用螺钉固定，以分散应力，减少钢板或螺钉断裂。若使用锁定钢板治疗粉碎性骨折，则更应该遵循“长钢板，少螺钉”原则[10]，横行骨折则需使用骨折断端加压技术，此时骨折边缘螺钉应固定，使骨和钢板浑然一体，分载应力[9]，减少钢板应力，使钢板螺钉免于疲劳损伤，切勿企图依靠内固定装置来维持骨折的稳定。若未使用加压技术，则骨折断端边缘螺钉应避免放置螺钉。本组中2例骨折为粉碎性骨折，1例为股骨远端骨折，锁定钢板固定，术者企图用锁定螺钉将骨折断端较大的碎骨块抓住，结果导致钢板断裂，1例为胫骨下端骨折，普通钢板固定，因骨折远近端均行固定，导致断端应力集中在骨折断端的部分钢板，导致断裂。

术中操作要仔细轻柔，不要为盲目追求骨折的解剖复位，剥离过多骨膜，损伤骨折愈合的血供，骨折延期愈合或不愈合，钢板因承受反复应力疲劳断裂。术中骨缺损未行植骨等处理，导致钢板承担骨骼的全部负荷，易导致钢板断裂[11]。本组中 1例肱骨，1例 股骨，4例胫骨骨折因高能量导致粉碎性骨折，但术中未行植骨，导致骨折延期愈合，内固定在反复应力作用下发生断裂。

3.3 正确的康复及随访

骨折后康复治疗的地位不亚于手术本身，正确及时的康复锻炼，可减少关节僵硬，获得满意的肢体功能，早期功能锻炼可促进骨折愈合，减少内植物断裂。于建农等[9]指出良好的康复训练及功能锻炼可弥补手术不足、不正确的指导及康复训练，病人对复诊的忽视是造成内固定失效的重要原因。功能锻炼不仅仅是简单的肢体动作，而是考虑了患者年龄、体重、性别、骨质密度等因素。儿童自制性差，早期不恰当的活动容易造成钢板断裂；老年人骨质疏松，骨愈合慢，早期不正确的锻炼及负重，容易出现螺钉松动及钢板断裂；超体重的青壮年患者，因强大的肌肉拉力，钢板承受的剪切力增大，功能锻炼时也容易出现钢板断裂。

另外，出院时医嘱及随访医嘱已成为内固定断裂不可忽视的因素，出院时务必让患者牢记不规范康复训练及不定期复诊的危害性，我院采用收集的典型病例及相关图片赠阅患者，并在住院期间详细解说，引起病人重视。本组有18例患者从骨折内固定术后至钢板断裂期间从未复诊，在骨痂未生成、肌力及关节活动度未恢复以前就已下床行走、完全负重，甚至参加体力劳动。因此加强随访指导患者术后病情恢复至关重要。27例患者因各种原因未按时到我院复诊，其中 18例患者未遵照出院医嘱，以各种理由早期负重，劳动，部分患者断裂后仍从事劳动，直至出现疼痛畸形等临床症状体征才来就诊。若上述患者及时复诊完全可以避免或者减少断裂。

总之，钢板内固定断裂往往是多种因素共同作用，手术因素固然存在，但病人依从性差，康复训练不当，医患合作差是另一个主要因素，骨折早中晚期正确的指导康复训练，加强医患沟通，让患者及时复诊，积极参与随访，可获得满意的疗效，减少內植物断裂，减少纠纷。

1.张逸飞，周业金，何 高，等.锁骨骨折内固定术后钢板断裂的原因分析及预防[J].中国骨与关节损伤杂志，2010, 25（2）：146-148.

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4.Smrke D，Princic J.Plate and screw 0steosVnthesis in femoral shaft fractures Retrospective study of 500 femur shaft fractures.Unfallchirurg 2000,103（10）：909-910.

5.Antekeier SB,Burden RL Jr,Voor MJ,et a1.Mechanical study of the safe distance between distal femoral fracture site and distallocking screws in antegrade intramedullary nailing[J].Orthop Trauma,2005，19（10）：693-697.

6.姜为民,周峰,史金辉,等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2008,28（4）:270-273.

7.卡纳尔，主编，王岩，译.坎贝尔骨科手术学[M].第11版[M].人民军医出版社，2009：2393-2395.

8.陆维举,李怀先,邓佑黔,等.骨科手术操作对长骨血供影响的实验研究[J].中华骨科杂志,1997,17（6）:383-386.

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10.宁鹏,赵铭,张月东.下肢骨折锁定加压钢板内固定失败的Logistic回归分析[J].中国矫形外科杂志,2014,22（24）: 2238-2243.

11.植致敏，江曦，杨维权,等.股骨远端骨折锁定钢板断裂原因分析及处理[J].生物骨科材料与临床研究,2014,11（4）:67-70.

（2015-12-29收稿）

Countermeasures and analysis of variables causing fracture of steel plate in limb fractures

Liu Zongchao，Liu Yong，Wang Zhenglong，Fu Zhijiang，Wei Zhangchao，Liu Shigui，Ma Chuan Department of Orthopedics，the Affilated TCM Hospital of Southwest Medical University，Luzhou，Sichuan Province 646000，China

Objective:To search for treatment and causes of the fracture of steel plate in limb fracture，so as to reduce the rate of fracture of steel plate，to improve the outcomes of operation，and to reduce medical complaints.methods:Of the 725 limb fracture patients treated with plates internal fixation from January 2010 to January 2015，37 patients had fractures of steel plates and their clinical data were collected and analyzed.Of the 37 patients，26 are male and 11 are female，with an average age of（33.97±7.25）years ranging from 19 to 49 years.Results:The causes of failure of palte internal fixation were inproper fixation models in 7 cases，faulty positions of plates and screws in 3 cases，no bone grafting in surgery in 6 cases，premature weight bearing in 18 cases，and lack of timely appointment in 27 cases.Conclusion::The reasons of fracture of steel plates often are multiple，including surgery errors，bad compliance，improper rehabilitation training，and bad doctor-patient relationship.

Internal fixation;Fracture;Countermeasures

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.014

刘宗超（1981-），男，博士，副教授。E-mail:langmanzhishen2005@163.com