早产儿七氟烷诱导期间重度喉痉挛2例报道

高　超，王　强，冯　艺，姚　兰

(北京大学人民医院麻醉科　100044)



早产儿七氟烷诱导期间重度喉痉挛2例报道

高超，王强，冯艺，姚兰△

(北京大学人民医院麻醉科100044)

小儿麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻是舌后坠和喉痉挛，如果不能在短时间内解除，极有可能发生心搏骤停。而早产儿呼吸系统发育尚未完善，氧储备少，且短时间缺氧即可造成永久性伤害，因此更为凶险。2014年11～12月，笔者对12例矫正月龄小于或等于59周的早产儿实施吸入较低浓度七氟烷诱导麻醉，置入喉罩时出现2例严重喉痉挛，经抢救均转危为安，现报道如下。

1　临床资料

1例男性患儿，矫正月龄54周，体质量4.5 kg；1例女性患儿，矫正月龄59周，体质量8.0 kg。均因“早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)”，拟行冷冻外加压术。

术前3 h禁食母乳，术前2 h禁食清液并输注2.5%葡萄糖溶液4 mL，入室后常规监测。预充麻醉机回路使得起始吸入七氟烷浓度为6%，保留自主呼吸进行面罩诱导。待患儿无体动，即将吸入七氟烷浓度调整至2%，继续维持呼气末七氟烷浓度(end tidal sevoflurane,ETsev)恒定不变约10 min后，使用标准手法置入LMA UniqueTM喉罩。

喉罩置入时，患儿均无体动，且保留自主呼吸。置入成功后连接麻醉机，发现气道压高，ETCO2波形消失，检查发现患儿出现三凹征，听诊肺部无呼吸音、喉部无喉鸣音，紧急调整喉罩位置，并手动加压给氧情况无改善。2例患儿情况相似，现报道第1例男性患儿情况如下：短暂出现心率增快后心率和血氧饱和度迅速下降，心率最低至每分钟100次以下、血氧饱和度最低至70%，面色发绀，遂紧急拔出喉罩，面罩纯氧以约每分钟30次的频率加压给氧。患儿胸廓无起伏，腹部膨隆。约40 s后，经持续面罩加压吸氧，患儿面色及口唇逐渐恢复红润，血氧恢复至100%，改行持续吸入6%高浓度七氟烷诱导并置入喉罩，仍然通气不佳。遂再次拔出喉罩行面罩纯氧加压给氧后转危为安。前1例男性患儿经与术者及家属协商推后次日手术，后1例患儿紧急尝试气管插管，喉镜下发现患儿声门紧闭，遂决定苏醒后次日手术。次日，2例患儿均选择持续吸入6%七氟烷约10 min后加小量静脉麻醉药异丙酚0.25 mg/kg诱导后气管插管，手术顺利，患儿恢复迅速安全出院。

2　讨　　论

据不完全统计，全世界每年有数千万早产儿出生[1]。早产儿视网膜病变(ROP)是发生在早产儿和低体质量儿的一种视网膜血管增生性病变，随病变发展可出现视网膜脱离，影响患儿视力，甚至致盲[2]。及时有效的手术是治疗ROP，使患儿获得良好预后的主要方式。早产儿“玻璃体冷冻外加压术”是本院的特色手术，为了减少呼吸道水肿等呼吸道事件，对这一人群的麻醉处理本院常规使用全凭七氟烷吸入全麻配合喉罩的方式。这一方式相较气管插管的优势在于，喉罩对患儿气道刺激更小，降低了呼吸系统并发症和脱机困难的风险；不使用肌松药，使患儿在手术全程保留自主呼吸，术后快速苏醒变成了可能[3]。

由于新生儿头大、颈短、舌体肥大、咽喉狭窄、颈部发育不完全，易发生上呼吸道梗阻[4]。早产儿呼吸器官发育较差，呼吸肌发育不成熟，咳嗽反射条件减弱，肺泡细胞少，不能进行有效的气体交换。早产新生儿肺功能储备低而耗氧量大，对缺氧十分敏感，晚期早产儿死亡率比足月儿高3倍[5]。喉痉挛是呼吸道的保护性反射过度亢进的表现。气道分泌物、机械性刺激、手术的伤口刺激等均可能导致喉痉挛的发生。由于迷走神经发育快于交感神经、腺体分泌旺盛，小儿比成人更易发生喉痉挛。七氟烷诱导期间，如果在麻醉较浅的情况下，喉罩对患儿咽喉部的刺激会使迷走神经张力增高，发生较为严重的保护性反射活动而造成喉痉挛。喉痉挛一旦发生又不能及时解除会导致血氧饱和度迅速下降，进而导致心肌抑制、心跳骤停，非常危险。

喉痉挛的程度分为：轻度喉痉挛、中度喉痉挛和重度喉痉挛，后者表现为声门完全关闭，肋间肌和膈肌下陷，通气中断。本文2例早产儿发生喉痉挛时三凹征明显，通气完全中断，无喉鸣音，属重度喉痉挛。

本文2例患儿已经出现了重度喉痉挛的情况下仍然继续加压吸氧，通气效果仍然欠佳，导致胃部膨隆，而膈肌的上抬还会挤压肺部加重缺氧。有研究表明，静脉麻醉比吸入麻醉喉痉挛发生率低。丙泊酚能够抑制喉反射，静脉给予0.25～0.8 mg/kg丙泊酚能治疗76.9%的喉痉挛[6]。喉上神经阻滞或环甲膜穿刺经气管注射利多卡因也可以治疗喉痉挛[7]。但这两种技术是用于成人喉痉挛的治疗，小儿尚未见研究报道。亦有报道证实，七氟烷在新生儿及早产儿中的应用较丙泊酚更加安全有效[8]，Ishikawa等[9]研究表明：术中麻醉深度需维持在七氟烷呼气末浓度2%以上才能抑制气道保护性反射。提示在出现重度喉痉挛的情况下快速使用七氟烷、丙泊酚加深麻醉解除痉挛非常重要，以免延误抢救时机。

对于行眼科手术的早产儿来讲，尽管没有必要承受过深的麻醉带来的安全风险以及可能存在的神经系统损害，但麻醉过浅同样增加了喉痉挛等并发症的发生风险。本文中以吸入浓度为2%的七氟烷对12例早产儿进行诱导，出现了2例重度喉痉挛，发生率为16.7%，提示有必要术前使用阿托品，诱导时增加七氟烷吸入浓度。对于存在气道高反应性的患者，深麻醉和完全的神经肌肉阻滞才能将支气管痉挛的发生率和严重程度降至最低。但在早产儿这个肌肉发育不良群体使用肌肉松弛剂仍应慎重。

3　小　　结

早产儿眼科手术使用七氟烷全程配合喉罩麻醉，优势明显。但诱导置入喉罩的合适深度的掌控非常重要，切不可顾此失彼。本文报道2例早产儿所发生的喉痉挛均为重度喉痉挛，一旦处理不及时轻则造成脑缺氧等后遗症，重则死亡，极度危险。早产儿使用七氟烷麻醉诱导插管、置入喉罩的最佳浓度尽管缺乏更多的研究，但作为喉痉挛的高发人群，应当通过监测呼吸末七氟烷浓度，在适宜深度麻醉下，适当延长吸入时间，必要时辅助静脉麻醉药插入喉罩更为安全。同时术前使用兴奋交感神经，减少分泌物的阿托品、术中、术后均应密切监护，在合适的时机吸痰、做好一切相关救治准备是必须的，切不可掉以轻心。

[1]Goldenberg RL,Culhane JF,Iams JD,et al.Epidemiology and causes of preterm birth[J].Lancet,2008,371(966):75-84.

[2]于玲，孙宏伟，姚兰，等．眼球居中指导日间门诊眼底检查术早产儿七氟醚吸入麻醉的效果[J]．中华麻醉学杂志，2010，30(11)：1290-1292．

[3]Von Ungern-Sternberg BS,Boda K,Chambers NA,et al.Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia:a prospective cohort study[J].Lancet,2010,376(9743):773-783.

[4]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2003：989．

[5]Engle WA,Tomashek KM,Wallman C,et al.“Late-preterm” infants:a population at risk[J].Pediatrics,2007,120(6):1390-1401.

[6]Fodale V,Praticò C,Leto G,et al.Propofol relieves post-extubation laryngospasm in obstetric anesthesia[J].Int J Obstet Anesth,2004,13(3):196-197.

[7]Lewis KE.Transtracheal lignocaine:effective treatment for postextubation stridor[J].Anaesth Intensive Care,2007,35(1):128-131.

[8]Yin S,Trainor JL.Diagnosis and management of testicular torsion,torsion of the appendix testis,and epididymitis[J].Clin Pediatr Emerg Med,2009,10(1):38-44.

[9]Ishikawa T,Isono S,Tanaka A,et al.Airway protective reflexes evoked by laryngeal instillation of distilled water under sevoflurane general anesthesia in children[J].Anesth Analg,2005,101(6):1615-1618.

高超(1987-)，住院医师，硕士，主要从事临床麻醉研究。△

，E-mail:1507yaolan@sina.com。

R246.4

C

1671-8348(2016)20-2876-02

2016-01-12

2016-03-15)

·短篇及病例报道·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.050