传染性单核细胞增多症误诊为急性肝炎一例分析及文献复习

张国明 韦广莹 李 踔 潘越峻

传染性单核细胞增多症误诊为急性肝炎一例分析及文献复习

张国明 韦广莹 李 踔 潘越峻

目的 提高对传染性单核细胞增多症(IM)与肝炎鉴别诊断的认识。方法对2016年3月入住广州市第八人民医院急诊医学科的1例早期诊断急性肝炎，最终诊断为IM的患者的临床特点、检验学、影像学、病原学及诊疗过程进行回顾分析，并对IM进行文献复习。结果患者男性，32岁，以发热，黄疸，肝肿大为临床表现;腹部B超显示胆囊壁增厚，肝大;实验室显示ALT、AST、LDH均2倍以上升高，多次检查异淋＞10%，及EB病毒DNA定量(EBV－DNA)＜5．00 E+03 Copies/mL，确诊为IM，予对症治疗，治愈出院。结论成人IM临床症状与体征呈多样性和不典型性，可引起多器官损伤，常累及肝脏，易造成漏诊或误诊。故提高对本病的认识，及早多次行异淋和相关病原学检测，以便及时诊断和治疗。

传染性单核细胞增多症;肝炎;误诊

【Author's address】Guangzhou No．8 People’s Hospital，Guangzhou 510440，China

传染性单核细胞增多症(Infectious Mononucleosis，IM)是由EB病毒(Epstein－Barr Virus，EBV)感染所引起的一种急性的单核－吞噬细胞系统增生性疾病。EBV属疱疹病毒科，主要经口密切接触而传播，该病成人的潜伏期为4～7周［1］。研究发现［2］，除了EBV外，还有多种病原也可以引起类似的临床表现，称为类IM综合征，包括巨细胞病毒(Cytomegalovirus，CMV)、弓形虫或人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)等，其中又以CMV引起者常见。IM属于自限性疾病，主要以不规则发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大、外周血淋巴细胞增多尤以异常淋巴细胞增多［3］为特征。IM全年可发病，以秋冬交界季节较多。发病高峰是1～6岁和14～20岁［4］，中老年人较少见。本文报道我科收治误诊为急性肝炎的传染性单核细胞增多症1例，并复习相关文献，以期提高临床医生对该病的认识。

1 病历资料

患者，男，32岁，因“发热6天，黄疸3天。”于2016年3月9日入住我院急诊医学科。患者入院前6天无明显原因出现发热，最高达39℃，呈不规则发热，伴咳嗽、咽痛。到东仁医院诊治，查血常规白细胞升高，胸片提示支气管炎，予“头孢呋辛钠”抗感染治疗2天。患者咽痛好转，体温有所下降，但病情反复，体温37.5～38.8℃，并出现皮肤、粘膜黄疸，小便如浓茶样。到我院急诊就诊，体查:皮肤、粘膜黄染，轻度肝掌，肝肋下3 cm可及，肝区叩痛;咽红，未见白苔;全身浅表淋巴结未扪及肿大。入院前血常规:WBC 9.2×109/L，LYM 3.96×109/L，LYM%43%，MONO 0.87×109/L，PLT 143×109/L;肝功能:ALT 105 U/L，AST 200 U/L;腹部B超:胆囊壁增粗;肝大，内未见占位病变;脾胰未见异常。拟“发热、黄疸查因”收入院。我科初步诊断:急性肝炎，予异甘草酸镁、门冬氨酸鸟氨酸护肝、抑制炎症，护胃治疗。入院后患者发热仍反复，复查血常规:CRP 21.07 mg/L，WBC 12.62×109/L，LYM 6.96×109/L，LYM%55.2%，MONO 1.09×109/L，PLT 230×109/L;异淋22%;尿常规:BIL(+)，BLD (+);肝功能:总胆红素42.06 umol/L，直接胆红素27.59 umol/L，ALT 134 U/L，AST 269 U/L，LDH 492 U/L，GGT 441 U/L;A－HAVIgG(+)，A－HAVIgM(－);HBsAg(－)，Anti－HBs(+);HCV－Ab(－)，HCV－Ag(－);HDVIgM(－)，HDV－Ag(－);HEVIgM(－)，HEVIgG(－)。加用左氧氟沙星抗感染治疗。入院第3天体查腹股沟有2个花生大小淋巴结，压痛。入院第5天，患者仍有低热37.6℃，咽后壁可见滤泡增生，可见白苔;异淋25%。结合传染性单核细胞增多症三联征发热、咽峡炎、淋巴结肿大，该病例修正诊断:传染性单核细胞增多症，并予阿昔洛韦抗病毒，增强免疫力及对症治疗。查EB病毒二项(VCAIgM，EAIgG)均阴性，及EBV－DNA＜5.00 E+03 Copies/m。治疗9 d后患者发热、黄疸消退，肝肿大及腹股沟淋巴结肿大消失。复查血常规和肝功能基本恢复正常，异淋13%，病情好转出院。1周后随访，未见复发，出院诊断:IM。

图1 患者肝功能变化情况

图2 患者体温变化情况

2 讨论

IM是由EBV病毒引起的急性感染性疾病，其诊断标准为:①具有典型临床症状及体征:发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹等;②外周血异型淋巴细胞＞10%;③嗜异性凝集试验阳性;④EB病毒抗衣壳抗原抗体(EBV－VCA－IgM)阳性。如果具备①中的任何3项，同时具备②、③、④中的任一项即可诊断［5］。临床中，IM患者的症状和体征并不会都出现，或者不会同一时期出现;异型淋巴细胞通常在起病数天内出现，1周末显著升高，持续时间不定;嗜异性抗体在发病第1周阳性率为60%，到第2周阳性率可达80%，3～4周达高峰;IM感染早期，EBV－IgM滴度可不明显升高［6］。故早期确诊IM困难，加之成人IM发病率较低［7］，临床表现多样，常被漏诊或误诊［8－9］。本例患者出现黄疸、浓茶尿、肝肿大、肝功能异常，故最初误诊为“急性肝炎”并进行治疗。

IM呈自限性，EB病毒感染后引发细胞免疫应答［10］，导致肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统等受累，以肝脏损害最为多见［11－12］，表现为丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及γ－谷氨酰基转肽酶(GGT)升高，尤以ALT和LDH增高最为明显。既往IM根据临床表现分为肝炎型、咽炎型、淋巴结肿大型、皮疹型、腺热型、心脏型和脑炎型。所以以黄疸、肝肿大、肝功能异常表现的IM更易误诊为急性肝炎。在临床治疗中，该患者应用护肝治疗后，转氨酶快速下降并迅速恢复正常，对肝功能的反应变化，有助于鉴别真正的急性肝炎。IM虽为自限性疾病，但部分患者却死于脾破裂、喉梗阻、暴发性感染、心肌炎及嗜血细胞综合征等［13］，虽然病死率＜1%，但足以引起重视。本病主要依据临床表现、血常规细胞计数、血清EB病毒抗体及嗜异性凝集试验等进行诊断。其中异型淋巴细胞＞10%，EB病毒IgG、IgM阳性，对IM的诊断具有十分重要的作用［14］。

本例患者反复发热，体温最高39℃，为不规则热，病情的发展，陆续出现咽峡炎，腹股沟浅表淋巴结肿大。肝肿大、肝功能损害，持续时间2周。血常规中白细胞、淋巴细胞、单核细胞持续增高。异型淋巴细胞＞10%。发病早期，EB病毒抗体测定阴性，EB－DNA定量＜5.00 E+03 Copies/mL。综合分析，该患者为传染性单核细胞增多症。本病目前尚无特效疗法，多数IM呈良性自限性临床经过，治疗上对症处理及防止并发症即可［3］。对于是否抗病毒治疗，目前国内外仍存在争议。钟乐璇等［15］比较阿昔洛韦抗病毒治疗与非抗病毒治疗，对比IM的热程、淋巴结肿大消失、咽峡炎消失、异性淋巴细胞＜10%及住院时间值较对照组明显缩短，认为阿昔洛韦治疗IM的临床效果较佳。钟晓晴等［16］研究更昔洛韦不同给药方法，临床疗效并无明显差异，但认为治疗IM均有效。Usami等［17］研究分析阿昔洛韦、更昔洛韦进入病毒感染的细胞后能够迅速转化成三磷酸化合物，渗入到EB病毒，竞争性抑制病毒的DNA聚合物，终止DNA链延长、抑制其合成及转录，认为抗病毒治疗为IM最主要的治疗。朱美华等［18］比较抗病毒与非抗病毒治疗的疗效观察，结果显示两者在急性期热程，咽峡炎的消失，淋巴结、肝、脾缩小的时间及异淋计数＜10%的时间等均无明显差异，认为临床上无需抗病毒治疗。Torre等［19］进行Mcta分析同样认为抗病毒治疗没有足够的临床疗效。本例出现发热、黄疸、浓茶尿、肝肿大、肝功能异常，因此选用异甘草酸镁、门冬氨酸鸟氨酸护肝治疗，后期应用阿昔洛韦治愈出院，出院各项指标恢复基本正常。说明该病具有自限性，抗病毒治疗并未有统一标准，治疗上只需对症，防治并发症即可。

综上所述，IM首发症状的不同及不典型性易造成漏诊、误诊。李晓娟等［7］研究IM误诊率达43.6%，其中误诊为肝炎的误诊率为10.3%。高全杰等［20］和童雷等［21］研究IM误诊率高达69.2%。分析该例患者的误诊原因有以下几点:①该病成人较少见，非常见病，临床医师对其缺乏足够的认识，不能准确地进行鉴别诊断;②本病早期临床表现复杂多变，缺乏特异性，并发症和重要器官损害多，不易识别;③最初以黄疸、肝肿大、肝功能异常为主要表现，我院拳头专业为肝病，接诊医生有时思维局限，专科诊疗时偏重专科的症状和体征，对全身系统性疾病缺乏诊疗经验，典型者如急性肝功能损伤易被误诊为急性肝炎;④该患者入院时浅表淋巴结无肿大，入院3天才发现有腹股沟淋巴结肿大，也有可能接诊医生体查不认真，忽略对腹股沟淋巴结触诊;⑤该患者早期无典型的咽峡炎，仅咽部轻度充血，入院5天才发现咽峡炎;⑥该病例已有异性淋巴细胞升高，对于此特异性结果，曾怀疑流行性出血热，却对本病缺乏警惕;⑦EB病毒抗体测定阴性，EB－DNA定量＜5.00 E+03 Copies/mL，早期EB病毒检测阳性率不高，与孙和才等［22］研究一致，需多次检测才能提高检出率。因此，临床医师要熟悉本病典型的临床表现，提高对本病的认识，接诊时仔细询问病史，详细多次体格检查，避免在鉴别诊断时片面注意某一局部表现，对可疑病例及时行特异性检测，综合分析，防止误诊。

［1］ 李兰娟，任 红．传染病学［M］．8版．北京:人民卫生出版社，2013:97－101．

［2］ PARK J M，SHIN J I，LEE J S，et al．False positive immunoglobulin M antibody to cytomegalovirus in child with infectious mononucleosis caused by Epstein－barr virus infection［J］．Yonsei Med J，2009，50:713－716．

［3］ BALFOUR HH J R，DUNMIRE S K，HOGQUIST K A．Infectious mononucleosis［J］．Clin Transl Immunology，2015，4(2):33．

［4］ HARADA T．Takashi Harada Tinea unguium［J］．Medical Mycology Journal，2011，52(2):77－95．

［5］ 潘明金．传染性单核细胞增多症误诊1例［J］．临床耳鼻喉科杂志，2006，20(1):44．

［6］ 丁 洁，王兴勇．儿童传染性单核细胞增多症早期诊断与误诊［J］．现代医药卫生，2013，29(19):2933－2935．

［7］ 李晓娟，李香玉，周 平，等．39例成人传染性单核细胞增多症及其并发症［J］．解放军医学杂志，2007，32(7):773．

［8］ MACKENZIE D C，LIEBMANN O．Identification of splenic infarction by emergency department ultrasound［J］．J Emerg Med，2013，44(2):450－452．

［9］ 周志平，陈威巍，汤 勃，等．EB病毒感染及其相关性疾病［J］．传染病信息，2013，26(1):57－60．

［10］王洪清，王延田，宋士洪．IM患儿T淋巴细胞亚群及红细胞免疫功能的研究［J］．中华全科医学，2010(10):1309－1310．

［11］闫 军，张 芹．60例传染性单核细胞增多症临床分析［J］．重庆医学，2007，36(7):626－627．

［12］NURDEN A T，VIALLARD J F，NURDEN P．New－generation drugs that stimulate platelet production in chronic immune thrombocytopenic purpura［J］．Lancet，2009，373(9674):1562－1569．

［13］PATARROYO G P，RYTTING M E，VIERLING J M，et al．Haemophagocytic lymphoistiocytosis presenting as liver failure following Epstein－Barr and prior hepatitis A infections［J］．BMJ Case Rep，2013，9(1):1120－1123．

［14］徐伟宏．探究异性淋巴细胞的检验与传染性单核细胞增多症的诊断［J］．临床医药文献杂志，2015，2(10):1808．

［15］钟乐璇，唐普润，胡 湘．阿昔洛韦治疗传染性单核细胞增多症的临床效果评价［J］．吉林医学，2015，36(10):1949－1950．

［16］钟晓晴，叶诏炜．更昔洛韦不同给药方法对传染性单核细胞增多症的疗效分析［J］．现代诊断与治疗，2015，26(4):819－820．

［17］USAMI O，SAITOH H，ASHINO Y，et al．Acyclovir reduces the duration of fever in patients with infectious mononucleosis－like illness［J］．Tohoku J Exp Med，2013，229(2):137－142．

［18］朱美华，梁 敏，王志坚，等．抗病毒治疗对儿童传染性单核细胞增多症的价值探讨［J］．中国当代儿科杂志，2012，14(3): 198－201．

［19］TORRE D，TAMBINI R．Acyclovir for treatment of infectious mononucleosis;a meta－analysis［J］．Scand J Infect Dis，1999，31 (6):543－547．

［20］高全飞，史 忠，邓小飞，等．成人传染性单核细胞增多症的临床研究［J］．重庆医学，2010，39(15):2007－2008．

［21］童 雷，吴国民，叶秀菊，等．成人传染性单核细胞增多症15例临床分析［J］．浙江实用医学，2011，16(4):265－266．

［22］孙和才，李淑丽．成人传染性单核细胞增多症15例误诊分析［J］．实用医学杂志，2010，26(9):1646－1647．

Infectious Mononucleosis Misdiagnosed as Hepatitis:a Case Report and Literature Review

ZHANG Guoming，WEI Guangying，LI Chuo，et al

Objective To improve the recognition of differential diagnosis between infectious mononucleosis(IM) and hepatitis．MethodsWe selected one patient with early diagnosis of acute hepatitis who was admitted to Emergency Medicine of Guangzhou No.8 Hospital in Match 2016．We analysed the clinical characters，ecsomatics，iconography，etiology，diagnosis and treat procedure for the patient retrospectively，and reviewed the literature related to the IM diagnosis．ResultsThe male patient，aged 32 years presented with fever，jaundice and hepatomegaly as the clinical manifestations．Ultrasound B showed incrassate cholecyst wall and hepatomegaly．The values of ALT，AST and LDH were increased 2 fold compared to normal value．The percentage of heteromorphy lymphocyte was more than 10%many times，and the quantification of EBDNA was less than 5．00E+03 copies per mL．The patient was finally diagnosed as IM and treated symptomatically，finally cured and discharged from the hospital．ConclusionThe clinical symptoms and signs of Adult IM are presented diversely and uncharacteristically．It could induce multiorgan damage with liver involvement frequently and may cause missed diagnosis easily．Therefore，it is critical for final diagnosis and timely treatment to improve the recognition of IM and detect heteromorphy lymphocyte values as early as possible and complete related etiology detection

Infectious Mononucleosis;Hepatitis;Misdiagnosis

R512．7

A

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．008

国家自然科学基金(编号:81200903)

张国明 韦广莹 李 踔 潘越峻:广州市第八人民医院 广东广州 510440