颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流治疗重度脑室出血

王兴铧李芝云谢京晶张志

·论 著·

颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流治疗重度脑室出血

王兴铧*李芝云*谢京晶*张志*

目的对比分析颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流与显微开颅手术治疗重度脑室出血的疗效。方法我院2008年10月至2016年4月收治84例重度脑室出血病人，分为引流组（n=46）和开颅组（n=38）,分别采用颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流与开颅手术治疗，比较两组治疗结果。结果引流组脑积水、肺部感染、应激性溃疡发生率8.70%、17.39%和10.87%，开颅组则分别为26.32%、39.47%和28.95%，引流组均低于开颅组(χ2分别为0.652、5.103及4.410，P均＜0.05，脑积水观察时限为术后6个月，其他并发症观察时限为术后1个月），引流组术后6个月恢复良好率为71.74%,开颅组为47.39%，二者比较有统计学差异（χ2=5.182，P＜0.05）,两组术后72h脑室血肿清除情况(Z=-0.385,P＞0.05)、病死率（χ2=0.005，P＞0.05）及颅内再出血（Fisher确切概率法计算、P＞0.05）、颅内感染（Fisher确切概率法计算、P＞0.05）等并发症发生率差异均无统计学意义。结论 颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流治疗重度脑室出血效果不劣于开颅手术组，而并发症少于开颅手术组。

脑室出血 颅内压监测 开颅手术 引流术 脑室外 腰大池

重度脑室出血是一种临床常见的神经科急危疾病，起病急，病情凶险且进行性加重，外科干预方法虽然较多，但有效治疗方式较少，致残率、致死率很高。常见手术方式有脑室-腰大池序贯引流术与开颅显微镜下血肿清除术。现选取我院2008年10月至2016年4月应用两种手术方式治疗的84例重度脑室出血患者，进行疗效对比分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：①经CT检查确诊为脑室出血;②血肿量＞30mL;③年龄＜75岁;④发病时间＜24h;⑤暂时无脑疝迹象;⑥患者家属同意治疗方式并签署手术知情同意书。排除标准：①凝血功能障碍者等血液系统疾病；②有颅内或全身感染性疾病；③血管畸形、动脉瘤破裂、脑肿瘤卒中以及小脑和脑干部位出血；④有较严重脑卒中、糖尿病、冠心病等病史或重要脏器功能衰竭病史。根据治疗方式将患者分为引流组、开颅组，引流组应用颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流术，开颅组在显微镜下开颅手术清除血肿。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1（血肿量采用Hallevi等[1]评分法估算）。

1.2 方法引流组选择冠状缝前2.5cm、中线旁2.5cm处为穿刺点，以2%利多卡因行局部麻醉（必要时加用强化麻醉），脑室型ICP探头置入一侧脑室额角，对侧脑室置管外引流，缓慢引出血性脑脊液，必要时抽吸脑室内瘀血，至ICP＜15mmHg，对侧脑室引流管高出Monroe孔10cm。开颅组应用LeicaM525OH4显微镜，选取血肿量较多的一侧经额颞开颅，经皮质造瘘达侧脑室血肿中心处，清除血肿，应用生理盐水反复冲洗术野，至脑脊液清亮后关颅，经瘘口放置脑室引流管。

引流组术后经引流管注入尿激酶3～5万U，生理盐水3～5mL冲洗确保尿激酶进入血肿腔，夹管保留2h后开放引流，每日2～3次，连续冲洗3～5d。根据ICP调节控制引流速度以及脱水剂用量，当ICP＞20mmHg，应用20%甘露醇0.25～0.5g/kg快速静滴，每6～8h一次；如持续ICP＞25mmHg，则复查头颅CT排除颅内再出血或弥漫性脑肿胀，出现手术指征者则行手术治疗（如颅内血肿清除术、各式减压术等）。复查头部CT显示第三脑室、第四脑室及室间孔及中脑水管积血基本清除后夹闭侧脑室引流管，同时置入腰大池引流管，观察24h后如患者无明显头痛不适，侧脑室压力较夹管前无明显升高，腰大池引流管通畅，拔除脑室引流管。本组侧脑室引流管留置时间（4.2±1.6）d。根据ICP监测控制腰大池引流速度及引流量，一般为8～10mL/h，200～300mL/d，如引流管堵塞可用含尿激酶的生理盐水冲洗。腰大池引流管拔管指征：脑脊液颜色逐渐变清，常规及生化结果趋向正常，ICP监测稳定在20mmHg以下，试验性夹管24h无高颅压症状，复查颅脑CT示脑室系统无明显扩大。为防止感染，腰大池置管时间一般不超过14d，本组留置时间为（7.1± 2.0）d。开颅组术后复查CT见脑脊液循环路径恢复后拔出引流管，然后每天腰穿一次，排放脑脊液并动态观察其常规和生化改变以及颅内压力情况，使用引流管检测颅内压，据颅内压情况使用脱水药物。

1.3 疗效评价 比较两组患者术后72h血肿清除率、脑脊液恢复正常时间（腰穿留取脑脊液检测）。出血后6个月，统计病死率，遵照日常生活能力（activities ofdally living，ADL）中分级方法进行预后比较：Ⅰ级，完全恢复日常生活；Ⅱ级，仅部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级，需外力帮助，扶拐行走；Ⅳ级，卧床但神志清楚；Ⅴ级，植物生存长期昏迷；其中Ⅰ-Ⅲ级为恢复良好，Ⅳ-Ⅴ级为预后不良。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验、秩和检验或Fisher确切概率法计算，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后疗效术后72h血肿清除率比较：两组血肿清除率分布差异无统计学意义(Z=-0.385,P＞0.05)。见表2。脑脊液检查恢复正常时间：引流组需(8.9±2.8)d，开颅组需(14.1±3.3)d，两组差别有统计学意义（t=-7.814,P＜0.01）。

2.2 预后及并发症比较术后6个月ADL分级见表2，引流组恢复良好33例，开颅组18例（χ2= 5.182，P＜0.05）;引流组死亡7例，开颅组死亡6例（χ2=0.005，P＞0.05）。引流组发生消化道溃疡5例（10.87%），开颅组11例（28.95%）（χ2=4.410，P＜0.05）；引流组发生脑积水4例（8.70%），开颅组10例（26.32%）（χ2=0.652，P＜0.05）；引流组发生肺部感染8例（17.39%），开颅组15例（39.47%）（χ2= 5.103，P＜0.05）；引流组发生颅内再出血4例，开颅组3例（Fisher确切概率法计算，P＞0.05）；引流组发生颅内感34例，开颅组3例（Fisher确切概率法计算，P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 术后72h血肿清除率和预后比较

3 讨论

重度脑室出血预后较差的原因主要是脑室内积血引起非交通性脑积水，脑脊液循环受阻，颅内压升高；同时随脑脊液循环进入蛛网膜下腔的血肿分解代谢产物(凝血酶、氧合血红蛋白等)具有毒性作用，刺激脑血管痉挛，引发无菌性炎症，致交通性脑积水形成[2-4]，这样出血引起的原发性损伤以及机械性压迫和化学性刺激导致的继发性损害使脑组织受损严重。侧脑室及三脑室的出血,经常会出现体温升高、面部潮红等丘脑下部损伤表现；四脑室出血患者可迅速出现意识不清、生命体征不稳定等脑干刺激受压表现[5]。全脑室铸型形成者,脑脊液循环通路被完全堵塞,颅内压可急剧增高[6]，病情快速恶化发展为脑疝，危及生命。

开颅显微镜下血肿清除也是目前治疗脑室内出血的常用方法，其优点在于可以直视下电凝止血并清除血肿，但有一定的不足之处，具体如下：①因术野较深，为获得满意视野，牵拉可造成脑组织损伤；②比较而言，其造瘘对脑组织的损伤远大于引流穿刺所致；③可操作空间小，双极电凝易伤及脑室壁正常组织；④采取气管插管全身麻醉且手术时间远较引流组长，创伤大，致人体免疫力下降，肺部感染和应激性溃疡发生率高；⑤两组虽然术后72h血肿清除率无明显差异，但是引流组脑脊液恢复正常所需时间明显短于开颅组（P＜0.05），从而降低了无菌性炎症的持续时间，减轻了脑组织的继发性损害程度。无菌性炎症为血肿对周围脑组织的物理压迫以及血肿分解代谢产物对脑神经和血管的化学刺激所引起的炎性反应，颅内感染则为由于机体抵抗力降低、血-脑屏障破坏导致细菌侵入引起的颅内感染性疾病，颅内感染的诊断参考Harrison标准[7]：临床表现为头痛、高热、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征阳性，脑脊液中白细胞计数＞10×106/L，蛋白定量＞2200mg/L，葡萄糖含量＜1.9mmol/L，脑脊液细菌培养阳性，治疗过程中注意对二者加以鉴别。有研究表明[8]，脑室外引流管留置3周内是安全的，不会增加颅内感染的发生率。

本研究显示引流组恢复良好率显著高于开颅组（P＜0.05）,且脑积水、肺部感染及应激性消化道溃疡发生率明显低于开颅组（P＜0.05）。究其原因，考虑两组治疗方法对脑损伤程度的差异、重塑脑脊液循环通路的不同以及手术对人体的创伤大小有别是影响预后的主要因素。两组颅内再出血发生率无明显差异（P＞0.05），说明应用尿激酶液化引流血肿是安全有效的。术后6个月统计结果显示引流组死亡7例（15.22%），开颅组死亡6例（15.79%），两组比较无统计学差异（P＞0.05）。腰大池置管持续外引流有较多的优点[9,10]：可加快脑室系统内及蛛网膜下腔的血性成分及其降解产物的排除速度，防止蛛网膜粘连，降低无菌性炎症的程度，降低术后脑积水发生率，改善预后。

采用颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流注意：①为防止感染严格执行无菌操作流程，头皮穿刺点、腰部穿刺点和引流管连接处应每天消毒，注意无菌操作，防止引流液返流，监测探头留置时间3～5d，一般不超过7d。②腰大池置管引流应在第三、四脑室及室间孔通畅后，否则易诱发脑疝形成，有时CT显示脑脊液循环通畅，但是当关闭侧脑室引流管时ICP明显升高，出现严重头痛不适，本组2例发生这种情况，继续侧脑室引流2d后再放开腰大池引流，症状消失。这表明影像学显示第三、四脑室积血基本清除与脑脊液循环通路恢复有时不完全一致。腰大池置管时机目前观点不一，有研究[11]表明在脑室外引流并脑室内纤溶治疗12～24h内置管取得了较好疗效，但文中未提及置管时第三、四脑室积血排除情况。③根据ICP调整引流管的高度或引流管阀门使脑脊液缓慢持续均匀流出，可防止因颅内高压时脑脊液引流后压力骤降诱发再出血的风险[12]，同时可防止引流过度而形成硬膜下积液、颅内积气以及脑疝。

综上所述，颅内压监测下脑室-腰大池序贯引流并应用尿激酶液化引流血肿可以更有效地清除脑室出血，提高患者生存质量，是治疗重度脑室出血安全而有效的措施。

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A

2016-08-18）

（责任编辑:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.11.010

* 山东省医学科学院附属医院神经外科(济南250031)

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