腹横肌平面阻滞在老年手术患者中的应用*

安 民 综述，赵 娜 审校

(重庆市妇幼保健院手术麻醉科 400013)



·综 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.040

腹横肌平面阻滞在老年手术患者中的应用*

安 民 综述，赵 娜△审校

(重庆市妇幼保健院手术麻醉科 400013)

腹横肌平面阻滞；老年麻醉；复合麻醉；多模式镇痛

随着社会老龄化发展，老年人经历外科手术的机会也随之增多。由于老年患者特殊的生理和病理特点，其全身并发症增多，麻醉风险大大增加，对麻醉管理和术后镇痛提出了更高的要求。中华医学会指南推荐老年患者围术期麻醉管理优先使用神经阻滞技术[1]。腹横肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞即是一种对腹部区域组织提供有效镇痛的神经阻滞技术。经过不断地发展与改进，已愈来愈多地应用于各类腹部手术中，而其在老年这一特殊群体中的应用报道不多。本文就TAP阻滞对老龄手术患者麻醉管理有效性及安全性的影响及应用进行综述。

1 老年围术期麻醉管理特点

老年患者由于机体生理功能减退，其围术期麻醉管理风险显著高于青壮年患者。老年患者的循环、呼吸、认知等功能易受到全身麻醉药物的影响[2-3]，术中低血压、低灌注、术后认知功能障碍等不良反应的发生率也明显增加[4-5]。因此，优化老年患者麻醉方案，促进患者术后快速康复是围术期医学发展的要求[6]。

最近的国内外专家共识认为，出于对老年患者各组织器官的保护，推荐在能够满足外科麻醉水平的条件下，优先使用神经阻滞技术[1]，包括椎管内麻醉及外周神经阻滞麻醉等方式。由于老年患者硬膜外间隙变窄，脊椎韧带钙化及纤维性退变，使得椎管内麻醉的穿刺与置管操作困难。其次，部分患者长期服用抗凝剂，限制了椎管内麻醉在老年人中的应用[7]。神经阻滞麻醉能够直接作用靶向目标减轻疼痛，同时减少全麻药物的用量，降低因此产生的并发症，更利于患者术后快速康复，可能是老年患者更加适宜的麻醉方案。

2 腹横肌平面(TAP)阻滞

2.1 TAP阻滞的定义及解剖基础 TAP阻滞是一种为前腹壁皮肤、肌肉及壁层腹膜提供镇痛的区域神经阻滞技术。正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，侧腹壁包括腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及其筋膜鞘，存在于腹内斜肌和腹横肌之间的区域被称为腹横肌平面(TAP)。前腹部的皮肤、肌肉及壁层腹膜由下段的胸神经及第一腰段神经(T6-LI)支配，这些神经从椎间孔穿出，其终末分支穿入侧腹壁，沿腹横肌平面走形，在TAP内注入局部麻醉药物即可使一侧前腹壁区域产生镇痛效果[8]。2001 年由Rafi[9]提出,经过不断地发展与补充,目前临床采用超声引导下TAP阻滞，使得阻滞质量及成功率大为提高，并发症的发生率和严重程度降低，提高了TAP阻滞的临床应用价值。

2.2 TAP阻滞在老年患者中的应用

2.2.1 TAP阻滞有良好的麻醉效果 TAP阻滞可应用于下腹部手术，如疝修补术、阑尾切除术、剖宫产术、子宫切除术、肾移植术、大肠切除术及前列腺根治术等，研究表明TAP阻滞在单独应用或者作为复合麻醉时均能发挥良好的镇痛作用[10-12]。付群等[13]报道在老年患者下腹部手术中，使用超声引导下TAP阻滞联合喉罩全麻能减少麻醉用量，缩短恢复时间，不增加不良反应。Sigh等[14]报道高龄危重患者腹股沟斜疝修补术选择TAP阻滞，其对机体生理功能干扰小，安全可靠，且不受抗凝治疗的影响，术后并发症少。Lee等[15]报道1例老龄高危患者的胃切除术中使用TAP阻滞辅助少量芬太尼取得满意的麻醉效果。以上提示TAP阻滞能够发挥外周神经阻滞的独特优势，对生理功能影响小，尤其在高龄、危重患者中使用安全性较高，麻醉效果显著[16]。

2.2.2 TAP阻滞可作为多模式镇痛方案 多模式镇痛可以降低药物的用量，减少药物相关不良反应，达到更好的镇痛效果。传统术后镇痛的方式有经硬膜外腔和静脉自控镇痛，均能达到一定的镇痛效果，但同时也存在着镇痛药物所引发的不良反应，如恶心、呕吐、过度镇静乃至呼吸抑制的风险。很多患者尤其是老年人因为术后疼痛而拒绝做早期功能训练，增加卧床时间，使深静脉血栓、褥疮及坠积性肺炎等发生率增加，影响预后[17]；此外，老年患者对药物敏感性增加，高龄、体质差、肝肾功能较差的患者更易发生呼吸、循环的抑制。由于腹部手术后的疼痛有来自腹壁切口的躯体痛及内脏牵拉反应所带来的不适，因此TAP阻滞作为多模式镇痛方案能取得更好的镇痛满意度。Tihan等[18]报道腹腔镜直视下TAP阻滞复合麻醉用于腹腔镜胆囊切除术的老年患者，其术后视觉模拟量表(VAS)评分相比未行TAP阻滞患者更低，安全性更高。在一项全子宫切除术术后镇痛效果的研究比较中，TAP阻滞联合非甾体类抗炎镇痛药物与单纯TAP阻滞或单纯使用非甾体类抗炎镇痛药物相比，其对术后咳嗽等运动痛也具有显著的镇痛效果[19]。因此，老年患者下腹部手术行TAP阻滞可能减少术后镇痛药的用量，不影响患者下床活动，加快功能恢复，是一种安全有效的疼痛管理模式。

2.2.3 TAP阻滞减少应激反应 手术损伤和术后疼痛诱发的应激反应是围术期重要的生理改变之一。应激反应可引起心跳加速，血压、血糖升高，对术后胃肠功能恢复有着严重影响。研究报道相比于其他部位手术，行腹腔手术时血糖水平升高显著[20]，说明牵拉刺激腹壁时受到的应激反应较重。伍元川等[21]研究发现与单独使用全身麻醉相比，TAP复合麻醉可减少腹腔镜子宫切除患者术中血浆皮质醇浓度，有利于血流动力学的控制，降低术后VAS评分。Zafar等[22]研究发现在腹腔镜结直肠术中，与单纯全麻相比，TAP复合麻醉能降低应激反应的强度，缩短患者胃肠道恢复时间，从而减少平均住院时间。说明减少全麻药物的使用及采取合理的镇痛方式能降低疼痛应激反应，维持机体内环境稳定。但TAP阻滞的应用与能否减轻老年患者应激反应之间的关系研究较少，其对老年患者神经内分泌的影响及调节作用尚待更多的研究来证实其有效性。

3 TAP阻滞并发症及注意事项

Jankovic等[23]报道TAP阻滞有2%的患者会发生腹腔内注射、短暂股神经阻滞，肠内血肿、刺破肝脏、脾及肾的挫伤，若进针太快可能损伤大血管。而在超声引导下，定位准确，可实时监测穿刺针方向，直观了解血管位置及药物扩散情况，提高阻滞安全性及成功率。研究报道外周神经阻滞时，局部麻醉药物罗哌卡因的使用浓度是0.2%～0.5%或1.5 mg/kg,最大剂量不超过210 mg[24]。由于老年患者对局部麻醉药敏感性增加，清除速度下降，所以局部麻醉药用药要酌减，遵循低浓度、大容量原则[25]。

4 展 望

综上所述， TAP 阻滞对老年患者是一种较为理想的麻醉方式，特别是临床上心肺功能严重受损的高龄患者，或者难以耐受椎管内麻醉的老年患者，TAP阻滞通过减少阿片类及镇静类药物的使用，减少药物不良反应，改善患者预后，减少住院时间，符合术后快速恢复及舒适化医疗的要求，其应用前景广阔。但在老龄患者中，关于局部麻醉药物种类的选择、浓度、容量，单次注射持续时间，以及对神经内分泌的影响还需作进一步探讨，为更加安全、有效地应用TAP阻滞提供更多的临床参考。

[1]中华医学会麻醉学分会老年麻醉学组．2014中国老年患者围术期麻醉管理指导意见[J]．国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(12)：1057-1069．

[2]White PF，White LM，Monk T，et al．Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery[J]．Anesth Analg，2012，114(6)：1190-1215．

[3]Siddiqui MR，Sajid MS，Uncles DR，et al．A meta-analysis on the clinicaleffectiveness of transversus abdominis plane block[J].J Clin Anesth，2011，23(1)：7-14．

[4]American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults.Postoperative delirium in older adults:best practice statement from the American Geriatrics Society[J]．J Am Coll Surg，2015，220(2)：136-148．

[5]张承华，麻伟青，杨云丽，等．老龄患者术后谵妄的发生率及危险因素分析[J].昆明医学院报，2010，31(11)：137-139．

[6]陈志强．围术期快速康复的研究进展与展望[J]．中国中西医结合外科杂志，2012，18(6)：547-549．

[7]陆利君．老年患者麻醉方式和麻醉药物研究进展[J]．临床合理用药，2011，4(6)：155-156．

[8]张文娟，朱涛，李崎．腹横肌平面阻滞应用综述[J]．四川医学，2015，36(9)： 1223-1226．

[9]Rafi AN．Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle [J]．Anaesthesia，2001，56(10)：1024-1026．

[10]高志屹，程斌．超声引导下腹横肌平面阻滞用于下腹部手术术后镇痛的效果[J]．临床麻醉学杂志，2014，30(12)：1190-1192．

[11]Peng K，Ji FH，Liu HY，et al．Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia in laparoscopic cholecystectomy:a systematic review and Meta-analysis[J]．Med Princ Pract，2016，59(16)：598-601．

[12]陈红芽，徐铭军．超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用[J]．北京医学，2015，37(8)：752-754．

[13]付群，阮加萍，李青．超声引导下腹横肌平面阻滞联合喉罩全麻在老年患者下腹部手术中的应用[J]．临床麻醉学杂志，2015，31(8)：747-749．

[14]Sigh SK，夏瑞，李启飞，等．右美托咪定辅助超声引导下腹横肌平面阻滞在高龄危重患者腹股沟斜疝手术中的应用[J]．长江大学学报(自科版)，2015，12(6)：28-33．

[15]Lee AR，Choe YS．Anesthesia experience for open gastrostomy with ultrasound-guided unilateral subcostal transversus abdominis plane block in a high risk elderly patient:a case report[J]．Anesth Pain Med，2015，5(4)： e24890．

[16]Sammons G，Ritchey W．Use of transversus abdominis plane(TAP) blocks for pain management in elderly surgical patients[J]．AORN J，2015，102(5)：493-497.

[17]莫一兰．老年患者下肢关节置换术后多模式镇痛及其对应激反应的影响[D]．辽宁：大连医科大学，2013．

[18]Tihan D，Totoz T，Tokocin M,et al．Efficacy of laparoscopic transversus abdomins plane block for elective laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]．Bosn J Basic Med Sci，2016，16(2)：139-144．

[19]Gasanova l，Grant E，Way M，et al．Ultrasound-guided Transversus abdominal plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy[J]．Arch Gynecol Obstet，2013，288(1)：105-111.

[20]申中秋．不同麻醉手术对老年人血糖的影响[J]．现代中西医结合杂志，2001，10(7)：599-601．

[21]伍元川，姚爱军．TAP对腹腔镜子宫切除患者血浆皮质醇的影响[J]．齐齐哈尔医学院学报，2014，35(7)：949-951．

[22]Zafar N，Davies R，Greensalde GL，et al．The evolution of analgesia in an ′accelerated′ recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surge anastomosis [J]．Colorectal Dis，2010，12(2)：119-124．

[23]Jankovic Z，Ahmad N，Ravishankar N,et al．Transversus abdominis plane block:how safe is it[J]．Anesth Analg，2008，107(5)：1758-1759.

[24]Griffiths JD，Barron FA，Grant S．Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]．Br J Anaesth，2010，105(6)：853-856．

[25]王曼．腹横肌阻滞临床应用进展[J]．中国中西医结合外科杂志，2014，20(3)：336-338．

重庆市卫生和计划生育委员会科研基金资助项目(2016MSXM094)。 作者简介：安民(1985-)，住院医师，硕士，主要从事临床妇产科麻醉与疼痛治疗研究。△

R614.4

A

1671-8348(2016)30-4296-03

2016-03-16

2016-06-23)