慢性心衰气虚血瘀证的研究进展*

唐 咏，侯 乐，李 辉，冯文伟，曾 靖，廖鹏达，刘炜枫 综述，陈伯钧△ 审校

(1.广州中医药大学第三附属医院， 广州 510360；2.广州市惠爱医院 510370 ；3.广州中医药大学，广州 510405；4.广州中医药大学第二附属医院，广州 510120；5.广东省中西医结合医院，广东南海 528000)



·综 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.038

慢性心衰气虚血瘀证的研究进展*

唐 咏1，侯 乐2，李 辉1，冯文伟3，曾 靖4，廖鹏达4，刘炜枫5综述，陈伯钧4△审校

(1.广州中医药大学第三附属医院， 广州 510360；2.广州市惠爱医院 510370 ；3.广州中医药大学，广州 510405；4.广州中医药大学第二附属医院，广州 510120；5.广东省中西医结合医院，广东南海 528000)

慢性心力衰竭；气虚血瘀证；中医

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是由初始心肌损伤引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一种复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、无力和液体潴留。心力衰竭是冠心病、风湿性心脏病、扩张性心肌病、老年退行性心脏瓣膜病等各种心脏病的严重阶段，其发病率高，患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。近年来心力衰竭的发病率呈持续增长，正逐渐成为21世纪最重要的心血管病症[1]。据我国50家医院的住院病例调查，CHF住院率占同期心血管疾病的20%，而病死率占40%[2]。因CHF具有高发病率、高病死率，以及严重降低患者生活质量的特点，受到了临床医学界的重视，也是近年来中医研究的热门话题。传统中医学没有CHF或心力衰竭的病名。根据现代医学CHF的临床表现可归属于传统中医学中的“怔忡”、“心悸”、“喘证”、“支饮”、“水肿”、“积聚”等范畴[3]。近年中医对CHF的认识逐渐趋于一致，认为本病病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关，属本虚标实之证，本虚主要为气虚、阳虚，标实为血瘀、痰湿、水饮[4]。目前，国内CHF中医辨证分型暂未统一标准，大多数临床研究采用《中药新药临床研究指导原则》，将CHF分为以下7种类型：心肺气虚、气阴两虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱。中医认为CHF的始动因素是心气虚衰，发病的中心环节是淤血，气虚血瘀贯穿于本病的全过程，是主要病理生理基础。在CHF的诸多证候中，气虚血瘀证为最常见的证候。据王娟等[5]对630例CHF患者中医证候分布规律研究发现，辨证为气虚+血瘀所占的比例在所有辩证中最高。尹学凤等[6]根据CHF的中医辨证分型研究发现，气虚血瘀证在CHF中最为常见。

1 传统中医对CHF气虚血瘀证的认识

证候特点：心悸、怔忡、乏力、倦怠、气短，活动后胸闷加重，夜间憋醒，不能平卧，或胸痛剧烈、如刺如绞、痛有定处，少尿水肿，舌暗红或紫暗，脉弦涩或促、结、代。病因病机分析：《素问·五脏生成篇》提到“诸血者，皆属于心”；明代刘纯在《伤寒治例》中提出“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。中医认为，心主血脉，心气推动血液循行于脉中，周流全身，使心脉、脏腑得到荣养和滋润。心气虚则无力推动血液运行，血行不畅则致瘀滞，血液不能濡养心脉及脏腑，从而影响心脏及其他脏腑的生理功能；心脉失养最终引发为心力衰竭。可见，心气虚是CHF发病的根本因素。清代王清任《医林改错》提出“无气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”。淤血是CHF发病的中心环节。这是因为“气为血帅”、“气行血行”，淤血既是心气虚引起的病理产物也是CHF的致病因素。在CHF发展过程中先有心气不足，久而气虚无力推动血行便出现血瘀这一标实证候，淤血阻脉，影响心的正常搏动收缩，从而出现心力衰竭的一系列症状。证候分析：心气虚无以推动血液运行，心脉失其血脉润养，心之搏动失常，故见心悸，重甚则怔忡；心气虚无以推动水谷精微化生血液，心血不足，血气亏虚，故见倦怠、乏力；心气虚则宗气衰少，心阳不振，故见胸闷、气短，“劳则气耗”，故往往活动后胸闷加重；心气虚则运血无力，淤血内停，不通则痛故见胸痛如刺，痛处固定；心气虚引起心肺血气不畅，上焦不宣致中焦枢机不利，三焦疏通水道失调，故见水肿、少尿；舌暗红或紫暗，脉涩或促、结、代均为淤血内阻之征象。

2 CHF气虚血瘀证与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活

RAAS的激活是心力衰竭恶化进展的重要因素[7]。心力衰竭时交感神经兴奋引起全身性和心脏局部的RAAS活性增高。血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在RAAS激活中起关键作用[8]，可促进血管平滑肌细胞增殖和心肌间质纤维化，引起血管平滑肌收缩，增加心室前后负荷，介导心肌细胞溶解凋亡，引起心肌的结构破坏，加重心室重构[9]。气虚血瘀证为CHF最常见的证候。心气虚则运血无力，导致心功能低下，血行不畅而致瘀，淤阻脉络，脏器积血，因而出现血液流变学、微循环血液动力学等相应的改变。动物实验证明，大鼠心力衰竭模型血浆及心肌组织AngⅡ及醛固酮(ALDO)水平显著增高，心力衰竭的心肌细胞肥大，胶原蛋白沉积、间质增生，心脏重量增高[10]。在研究心力衰竭时心气虚与RASS激活程度及纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)活性相关性的动物实验中，证实发生CHF时随着心气虚的加重，RAAS的激活愈加明显，RASS的激活对心气虚加重起重要作用[11]。CHF的严重程度、RASS激活程度与心气虚的轻重具有一致性，为正相关的关系。气虚导致血瘀，CHF时血液为高凝状态，可能发生血栓栓塞，而且和CHF的严重程度有关。血浆中纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)活性增高和RASS激活与发生血栓栓塞性疾病之间关系密切。临床上也证明了RASS激活与CHF气虚血瘀证，以及心力衰竭后血栓栓塞的关系密不可分[12]。

3 CHF气虚血瘀证的细胞和分子机制

CHF临床心力衰竭阶段(C阶段)的患者多见心悸、怔忡、胸闷、不能平卧、夜间憋醒、口唇青紫、舌质暗紫或淤斑、脉涩或结代。该期中医辨证多为气虚血瘀证。此阶段的分子生物学变化有：(1)血小板的活性增高。凝血系统的活化、血管内皮功能的异常导致增强血小板的聚集。作为体内血小板活化指标之一的β凝血球蛋白含量增高，代表纤维蛋白溶解活性的指标D-二聚体含量增高。凝血酶及凝血酶活化等所有指标均增高，如抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)、凝血酶原片段1+2(F1+2)、纤维蛋白肽A。血小板糖蛋白ⅡB/ⅢA受体也相应变化。(2)心肌细胞基因的表达明显异常。基因的异常表达引起心肌结构及功能相应的变化，使CHF进行性加重。CHF临床心力衰竭阶段应侧重研究对心肌功能起决定性作用的基因，对这些基因的目的性破坏或目的性过度表达进行探讨。例如肌球蛋白轻链磷酸化(MLC-2V)基因的目的性过度表达影响心肌的舒张功能。实验证明，肌浆网钙ATP酶2A亚型(SERCA2a)能通过下调内质网应激蛋白表达，降低心肌细胞内质网应激水平，缓解过度内质网应激介导的细胞损伤。CHF时肌浆网钙摄取的变化影响基因的表达，目前认为SERCA2a基因表达下调能相对特异而敏感地对慢性心脏负荷的过重进行预测[13-14]。(3)GI/GS增高。在心力衰竭阶段，G蛋白GI亚型的A2亚基(GIA2)明显升高但GS亚型无改变，GI与GS的比值可灵敏地反映心力衰竭的严重程度。(4)心脏受体表达变化。如AngⅡ受体(主要是AT1受体)通过降低心肌能量代谢，使兴奋收缩耦联失衡，过度激活蛋白激酶C等，刺激心肌细胞肥大和成纤维细胞增殖，引起心肌肥厚，降低心肌舒缩功能，逐渐发展为CHF[15]。

4 CHF气虚血瘀证的的客观化指标

近年来，随着对CHF中医辨证研究的不断深入，多项研究表明，临床上某些客观化指标与CHF气虚血瘀证存在相关性。(1)心功能分级：根据纽约心脏病学会(NYHA)将CHF的心功能分级分为4级。气虚血瘀证心功能分级多为Ⅱ～Ⅲ级。段文慧等[16]的研究结果显示，心功能Ⅱ级患者以气阴两虚、心血淤阻证为主，心功能Ⅲ级以气虚血瘀水停证为主，不同心功能分级各中医证型的分布组间比较，差异有统计学意义(P<0．05)。李健等[17]对168例CHF患者进行辨证分型与心功能分级的研究，发现以气虚为主的CHF患者心功能大多Ⅱ～Ⅲ级，以阳虚为主的CHF患者心功能大多Ⅲ～Ⅳ级，阳虚时心功能分级高于气虚时心功能分级(P<0.001)。(2)心脏激素：即指脑钠肽(BNP)和心钠肽(ANP)。CHF时心房心室压力增高，BNP与ANP分泌增多，尤其是BNP。张艺英等[18]的研究显示，气虚血瘀组BNP为(428.31±126.28)pg/mL，该研究也提示了心力衰竭不同证型间BNP水平差异有统计学意义(P<0．01)，且BNP水平由高至低依次为心肾阳虚组、气虚血瘀阻、气阴两虚组，BNP水平与不同中医证型呈明显正相关(r=0.87，0．65；P<0．01)。周育平等[19]对208例心力衰竭患者不同证型与N端B型脑钠肽(NT-proBNP)关系研究的结果显示，气虚血瘀组NT-proBNP为96.58～935.10 pg/mL，中位数为349.40 pg/mL，且提示病情越严重，NT-proBNP升高越明显，心肾阳虚、阳虚水泛证组NT-proBNP水平明显高于气阴两虚、心肺气虚、痰饮阻肺和气虚血瘀证组(P<0．05)。(3)左心室射血分数(LVEF)：LVEF是指心脏收缩期与舒张期的比值，一般50%以上属于正常范围，可灵敏地反映左心功能，是反映心肌泵功能的指标。韩玲等[20]将80例CHF患者进行中医辨证与LVEF关系研究的结果显示，气虚血瘀证LVEF为(33.16±6.79)%，且CHF不同证型组与CHF呈负相关(r=-0.05，P<0．05)，提示病情越严重，LVEF值越小，CHF患者从痰瘀互阻、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛LVEF分布水平呈依次降低趋势。

5 CHF气虚血瘀证的现代中医治疗

中医认为，CHF气虚血瘀证为本虚标实之证，心气虚为本，血瘀为标，应以标本兼治、扶正祛邪为治则，以益气活血化瘀为治法，或辅以温通利水。CHF气虚血瘀证的现代中医治疗多采用中西医结合的治疗方法，在西医的常规治疗基础上，加上具益气活血化瘀功用的中药方剂或中草药及其成品。多项研究表明，中西医结合组治疗CHF气虚血瘀证的疗效优于单纯西医常规治疗，且安全性好。孙灿朝等[21]将60例气虚血瘀型心力衰竭病患者随机分为治疗组、对照组，对照组单纯给予西医常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用保元汤合桃红四物汤加减，结果提示治疗组优于对照组。范倩等[22]对80例CHF气虚血瘀证进行研究，治疗组为西医常规治疗加中草药：黄芪30 g，党参30 g，丹参30 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g；对照组为西医常规治疗，结果显示治疗组疗效优于对照组，治疗组显著降低NT-proBNP浓度，缩小了左室舒末内径(LVEDD)及左室收末内径(LVESD)，增加了LVEF。黄飞翔等[23]将120例CHF气虚血瘀证患者随机分为治疗组与对照组，治疗组给予中西医结合治疗，在西医常规治疗的基础上加口服益气活血类中药健心颗粒(免煎药颗粒)：生黄芪30 g，红参10 g，生蒲黄15 g，丹参15 g，猪苓20 g，白术12 g，桂枝9 g，葶苈子15 g，三七3 g；对照组给予西医常规治疗，结果表明治疗组疗效明显优于对照组，治疗组显著降低BNP水平，增加了LVEF、延长了6 min步行试验(6 MWT)的距离，改善了NYHA心功能，且未见不良反应。

6 小 结

近年来，随着对CHF的深入研究，目前认为心室重构是其发生、发展的病理生理机制，同时神经体液机制如RAAS激活，以及细胞因子在CHF发展中的作用越来越受重视。基于对CHF病理生理机制不断深入的认识，诸多学者从各种角度对CHF的气虚血瘀证候本质进行了研究，且在CHF气虚血瘀证与RAAS激活或细胞和分子机制的研究取得一定进展，使传统中医学对CHF气虚血瘀证病因病机的认识与人体现代病理生理机制的认识结合在一起。研究表明，部分客观指标与CHF气虚血瘀证及CHF的其他证型呈明显相关性，提示相关的客观化指标可能为CHF气虚血瘀证的诊断提供客观化依据，为中医临床的微观辨证提供了量化指标[13-16]。然而，尽管CHF气虚血瘀证与RAAS激活及细胞分子机制的关系有一定研究进展，但在目前的临床诊疗中却未得到很好的应用与体现，表明基础研究和临床研究可能存在一定脱节的情况。另外，应用客观指标进行中医辨证存在一定的局限性，这是因为中医辨证具有明显的整体性，CHF气虚血瘀证可能涉及多器官或多系统的病理改变，涉及多层次和多方面物质基础，但某一客观指标具有明显的客观性及专一性，体现不出中医辨证的系统性和整体性，不能反映中医辨证本质。微观的指标与证候间对应非线性关系，目前暂未找到具有相对排他的某一或某些理化指标可作为气虚血瘀证的诊断标准。中医药是我国伟大的宝库，中医对辨证治疗CHF有着2 000多年的相关经验。中医理论对疾病客观规律的认识是不同于现代医学的一种语言，这种语言有一定的局限性，但也有现代医学所不可超越的地方。探索传统中医学与现代医学结合发挥治病的最佳之路还是一个漫长的过程。尽管不少研究表明中西医结合治疗CHF气虚血瘀证的疗效优于单纯西医治疗，但要获得更可靠的研究结果还需进行多中心、大样本的临床试验。

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国家自然科学基金青年科学基金资助项目(81303117)；步长制药科研基金资助项目(20130818)。 作者简介：唐咏(1980-)，主治医师，博士，主要从事心血管病的中西医结合诊治与研究。△

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