肝腹水并发细菌性腹膜炎的治疗

常建英 孙占武

肝腹水并发细菌性腹膜炎的治疗

常建英 孙占武

随着社会生活水平的提高和生活节奏加快，慢性病发病率越来越高，逐渐呈现低龄化的趋势，严重威胁着人们的生命健康。肝硬化是一种在我国比较常见的慢性病，其带来后果很严重，会带来很多并发症。肝腹水是一种由门静脉高压引起的疾病，肝腹水一般来说是由于中晚期肝硬化引起的，是肝硬化的一大症状。最严重时可导致肝癌的产生，在肝腹水的患者中，细菌性腹膜炎是一种常见的细菌，首次报道时，其死亡率超过90%，但随着医学的发展，死亡率已经降低至大约20%。本文主要研究了肝腹水并发细菌性腹膜炎（SBP）的发病机理，提供行之有效的治疗方案。

肝腹水；肝硬化；细菌性腹膜炎；治疗；预防

0 引言

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化腹水病人一种常见的并且后果严重的并发症，是指在没有腹腔内邻近器官直接细菌来源的情况下发生的腹膜急性弥漫性细菌感染，这种感染主要来源于肠道和泌尿道。SBP实在肝硬化的基础上发生病变而来，并发腹水的患者极易产生细菌性腹膜炎，发生率高达10%-25%。有的患者临床表现为典型的腹膜炎症状，但有的患者完全没有症状，因此在临床上很容易漏诊，导致其较高的死亡率。近年来，早期SBP诊断率有了很大的提高，有效抗菌药物的使用也增大了其治愈率，但是研究发现，消化道出血、肝功能严重受损、服用激素类药物的肝硬化患者很容易发生SBP，因此对其治疗方法的研究仍然有着重大意义。

1 SBP的发病机制

SBP的发病有以下几点原因：

（1）肠道细菌侵入腹腔几率增加：自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。正常人体内小肠内只有少量的需氧革兰阴性杆菌，当患者具有严重肝病时，小肠内的细菌会上移，使肠道菌落系统紊乱，增加了需氧革兰阴性杆菌入侵人体的机会，从而引起肠源性感染。经研究发现其进入人体有以下途径：①血行性：正常小肠内除回肠有少数细菌外，其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常，约75%患者回肠甚至空肠、十二指肠内有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血，绒毛水肿，上皮和基膜变性，肠内细菌可通过黏膜上皮进入门静脉系统。有70%～80%门静脉血可经门—体分流绕过肝脏直接进入体循环，形成菌血症；②淋巴源性：已证实肝硬化患者，细菌可从肠腔通过黏膜上淋巴管及肠系膜淋巴结，发生定位转移，带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出，经肝门、肝包膜下淋巴丛漏入腹腔；③细菌跨膜迁移性：肝硬化时由于肠黏膜充血、水肿、通透性改变，屏障作用削弱，使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透；④直接蔓延性：邻近器官如女性生殖系统感染，细菌可直接蔓延到腹腔。

（2）宿主防御功能低下：①体液免疫异常。这其中包括补体下降，调理素活性降低及白细胞趋化因子(C3a、C5a、C567)减少。②细胞免疫功能降低。③单核—吞噬细胞系统的吞噬功能80%是由肝巨噬细胞完成的。透射电镜下正常肝组织中20～30个肝细胞就能发现1个肝巨噬细胞，肝硬化肝巨噬细胞明显减少，几乎很难找到。肝巨噬细胞不仅数量减少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬细胞调理素——纤维连接蛋白也下降，致使从肠道吸收入门静脉的内毒素和细菌未能经过肝巨噬细胞充分解毒及清除而得以进人体循环，肝硬化腹水杀菌能力亦随之下降。丧失了抗菌能力的腹水本身就是一个理想的培养液，细菌在腹水中可以迅速繁殖。

（3）自发性腹膜炎诱发因素：腹泻可损害肠黏膜，破坏宿主和肠道细菌之间平衡，并改变肠道菌群构成，使侵袭性细菌取代无害细菌。体内存在感染病灶，如肺炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染时，细菌可进入血液，引起菌血症。内镜检查，食管曲张静脉硬化治疗，腹腔穿刺，留置导管，钡灌肠，外科小手术等都可能引起感染。

2 SBP的临床诊断

腹水检查是诊断SBP的主要方法，但对诊断标准各家意见不尽一致。为达到早诊早治的目的，现提出以下诊断标准参考。

肝硬化腹水患者，具有下列表现而能排除结核或继发性腹膜炎、肿瘤等情况时，应考虑SBP：

（1）出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹刺激征。

（2）凡腹水白细胞＞0.5X109/L，多形核白细胞（PMN）＞50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊为SBP。

（3）凡腹水白细胞＞0.3X109/L，PMN＞50%结合临床表现，可诊断为SBP。

（4）凡腹水白细胞＞0.3X109/L，PMN＞25%，即使无临床表现，应视作为菌腹水症（bacteriascites），应高度怀疑及SBP，并按SBP治疗。

（5）如腹水检查不能达到上述标准，下列试验阳性者，也可诊断为SBP：①腹水pH＜7.30，或血清腹水pH梯度＞0.10，腹水pH测定必须在抽出腹水后迅速完成，超过30分钟则腹水中CO2增多，pH下降；②腹水乳酸盐＞0.63mmol/L，但恶性腹水中乳酸也可呈高水平，酸中毒时腹水乳酸盐也可升高，应注意鉴别；③腹水鲎试验（测定内毒素）阳性；④腹水腺苷脱氨酶（ADA）＞6kU/L。但恶性腹水中ADA也可升高，结核性腹膜炎时ADA达更高水平。

3 SBP的治疗

当SBP急性发作时，应及时采取有效治疗措施。

（1）肝腹水患者PMN计数＞250/mm3就高度怀疑是SBP，即可开始抗生素治疗，经验性抗菌治疗应遵循广谱、足量、肾毒性小的原则。

（2）静脉用头孢噻肟(2g，Bid)或氨苄青霉素/克拉维酸(1g/0.2g/8h)也可用于治疗SBP急性期发作，同时用白蛋白扩容可以预防肾损害，降低病死率。

（3）如患者发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水时，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。

（4）治疗48小时后应复查腹水情况，如临床症状得到明显改善者可不查。若PMN值下降超过50%，提示治疗有效，继续使用原抗生素，反之，应该立即换用其他抗生素。

（5）给予积极的静脉营养支持，补充富含支链氨基酸的优良蛋白，严格控制血糖，以提高机体免疫力，促进感染恢复。

（6）治疗至少5天后腹水PMN＜250/mm3的患者，可停用抗生素。

（作者单位：河北省红十字基金会石家庄中西医结合医院）

[1]吴孟超、李孟华，实用肝病学，人民卫生出版社，2011

[2]陈银芸、霍继荣，乙型肝炎肝硬化并发腹膜炎患者血清及腹腔积液，中国当代医药，2010

[3]唐能源、陈庆伟，血清及腹水脂多糖结合蛋白检测在肝硬化自发性细菌性腹膜炎诊断中的意义，中华肝脏病杂志，2012