改良后腹腔镜下脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿78例报道

佘　先,石军辉△，李胜武，刘　勇，李仁举，冉　强

(1.重庆市酉阳县人民医院泌尿外科　408000；2.重庆市黔江中心医院泌尿外科　409000)



改良后腹腔镜下脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿78例报道

佘先1,石军辉1△，李胜武1，刘勇1，李仁举2，冉强2

(1.重庆市酉阳县人民医院泌尿外科408000；2.重庆市黔江中心医院泌尿外科409000)

[摘要]目的探讨程序化改良后腹腔镜下完全脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的可行性与安全性，并评估该方法的临床疗效。方法回顾性分析2011年4月至2014年12月酉阳县人民医院收治的78例乳糜尿患者的病历资料，患者均采用程序化改良后腹腔镜下脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术进行治疗。结果78例患者均一次手术获得成功。随访4～50个月，所有的患者乳糜尿消失，无1例复发，无血尿、肾下垂等并发症发生。结论程序化改良后腹腔镜下完全脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿具有流程合理，效果肯定，创伤小、出血少、复发率低、并发症少等优点，是目前治疗乳糜尿的理想方法，值得临床推广。

[关键词]乳糜尿；后腹腔镜手术；肾蒂淋巴管结扎术

淋巴动力学的改变导致淋巴液进入尿路，称为乳糜尿。如阻塞泌尿道将发生肾绞痛、排尿困难或尿潴留。长期反复发作可出现乏力、消瘦、水肿、贫血等营养不良症状，严重威胁患者身体健康。后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，被公认为是治疗乳糜尿最好的手段，具有疗效肯定、创伤小，出血少，术后恢复快等优点，但尚缺乏规范的手术流程[1-2]。

笔者对2011年4月至2014年12月收治的78例乳糜尿患者，采用程序化改良后腹腔镜下完全脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术进行治疗，较标准的后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术，改良程序化完全脂肪囊外途径疗效肯定，而且创伤更小、并发症更少、术后恢复更快，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组共78例乳糜尿患者，其中男32例，女46例，年龄35～79岁，平均(55.0±18.8)岁。排乳糜尿病程10 d至40年。其中70例经不同程度的中医中药治疗，病情反复，疗效不佳。大部分患者有不同程度的乳糜尿、乳糜血尿、消瘦、贫血、排尿困难等，均在进食高脂饮食、饮酒、劳累或剧烈运动后乳糜尿出现或加重。其中68例有排乳糜块病史，表现为不同程度排尿梗阻；51例既往明确诊断丝虫病并口服海群生治疗。所有患者术前行尿乳糜定性试验为阳性，脂肪餐后膀胱镜定位检查确定乳糜尿来源，证实来源于左侧35例、右侧41例、双侧2例。术前完善一站式CTU等检查排除泌尿系统及其他系统并发症。

1.2方法患者全身麻醉，采用健侧卧位，抬高腰桥，三孔技术常规建立后腹腔。进入腹膜后间隙，推开或切除腹膜后脂肪，显露腰方肌、侧椎筋膜，沿腰方肌旁纵行切开侧椎筋膜，显露肾周筋膜后层并切开；显露腰大肌，于腰肌表面向腹侧推开肾周脂肪囊。在腰方肌、腰大肌上显示与肌束垂直的弓状外、内侧韧带，内侧弓状韧带横行向脊柱方向指向肾门附近，膈肌脚的弧形部分与肾动脉走行成镜像状态[3]，以此为参照物，均可满意显露肾蒂，大多可见增粗的肾蒂淋巴管与肾蒂伴行。为合理安排手术进程，笔者将肾蒂淋巴管由前至后分为前、中、后3组，由上至下分为上、中、下3组淋巴管。手术分4步进行，第1步处理后组淋巴管：钝性或锐性分离肾动脉背侧脂肪、淋巴管及肾动脉鞘,成束结扎，完全骨骼化肾动脉。第2步处理下组淋巴管：在同一平面右侧分离显露下腔静脉、左侧分离显露生殖静脉，输尿管上端，将下组淋巴管及脂肪结缔组织成束结扎后切断；第3步处理上组淋巴管，右侧以下腔静脉为标志，左侧以肾上腺中央静脉为标志，同法予以成束结扎后切断；中组淋巴管在处理上下组淋巴管时可一并结扎，若有残留予以结扎后离断；经肾静脉上、下方分离显露前组淋巴管，显露困难者可在肾脂肪囊外游离肾下极，将肾下极、输尿管向后上方抬高，肾蒂腹侧均能满意显示，至此在完整保留肾脂肪囊的情况下完成手术，不作肾固定。在术中充分游离暴露，根据生理解剖对肾蒂及输尿管上段的淋巴管进行详细分组，确定手术顺序。

2结果

该组78例患者手术均获成功，无中转开腹或终止手术。手术时间52～125 min，平均68 min；术中出血量5～100 mL，平均15 mL；1例术后2 d进食高脂食物后术区引流管引出乳白色引流液，符合淋巴漏，予以充分引流，清淡饮食，1个月后淋巴漏自愈。术后平均出血量约30 mL；术后第1天亦可进食并下床行走；术后采用BRS-6疼痛行为量表评估患者疼痛情况，在不使用镇痛泵的情况下，1例使用止痛针；随访4～50个月乳糜尿定性实验转阴，无1例乳糜尿复发，营养状况得到明显改善。全组病例无血尿、肾下垂、腰疼等并发症，所有病例均获得满意疗效。

3讨论

乳糜尿治疗方法很多，肾蒂淋巴管结扎术被认为是有效而合理的术式，国内外大量报道经该术式治疗乳糜尿取得成功,Punekar等[4]报道其有效率达98%，吴天麟等[5]报道其有效率为93%。随着腹腔镜技术的不断发展，经腹腔镜手术治疗乳糜尿能取得良好效果，目前公认为是最有效的治疗手段[4,6-8]。多数学者采用脂肪囊内途径，由于完全裸露肾脏并结扎肾周淋巴管，术毕进行肾固定术创伤大、并发症多。

张银高等[1]研究表明，肾脂肪囊内淋巴管密度、淋巴管直径及淋巴管面积均显著低于肾动静脉间、输尿管上段及肾上腺周围；乳糜尿的发病机制与肾动静脉、输尿管上段及肾上腺周围脂肪组织内淋巴管数量和形态学改变有关。Assouad等[9]发现肾脏表面以及脂肪囊内的淋巴管均先后汇入肾蒂淋巴管进入淋巴循环，故仅进行肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿是可行的。近年来，肾脂肪囊外途径肾蒂淋巴管结扎术逐渐被报道，该手术全程在肾脂肪囊外进行，仅作肾蒂、输尿管上段分离，完整保留肾脂肪囊及肾被膜，肾脏在脂肪囊的保护下有效地避免手术操作直接和间接创伤，它具有疗效肯定、创伤小、出血少、并发症少、术后恢复更快等优点，已被认为是一种理想的手术方法，逐渐被泌尿外科医生采纳[10-12]，而相对传统的腔镜手术方式存在结扎范围扩大化的可能。

作为一种理想的手术方法，目前尚缺乏规范的手术流程，不利于该手术方式的推广。酉阳县人民医院处于乳糜尿高发地区，病例量大，于2002年始进行开放肾周淋巴管结扎术及后腹腔下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的研究[4]，总结了丰富的治疗经验。为将该手术进行推广，科学而规范化的手术流程必不可少。故此笔者先将肾蒂淋巴管从前至后分为前、中、后3组，由上至下分为上、中、下3组，然后按肾蒂淋巴管后组→下组→中组→上组→前组流程进行，从而有效、有序地进行淋巴管结扎，避免了手术过程的盲目性，防止了淋巴管漏扎。本组研究78例病例均一次性获得成功，术后乳糜尿消失，无1例术后复发，无血尿、腰痛、肾下垂等并发症发生，该治疗效果与国内其他研究结果相吻合[10,12-13]。

肾蒂淋巴管结扎治疗乳糜尿常见并发症有：术后复发、血尿、腰疼、肾下垂及术后淋巴漏。术后复发为最常见并发症，术中漏扎淋巴管是乳糜尿复发的直接原因，为防止术中出现淋巴管漏扎，对肾蒂淋巴管进行分组并程序化进行结扎是有效的方法，在脂肪囊外途径进行手术时，需将手术范围进行定位并寻找固定参照物，右侧在同一平面以下腔静脉、肾上腺、右侧输尿管上段作为参照物，结扎在此之间的淋巴管；左侧在同一平面以肾上腺及肾上腺中央静脉、生殖静脉、左侧输尿管上段作为参照，结扎在此之间的淋巴管，从而有效地完成手术，避免淋巴管漏扎出现术后乳糜尿复发。本组78例病例按此方法进行治疗，所有病例获得成功。1例术后出现淋巴管漏，考虑淋巴管离断后未能有效结扎有关，经清淡进食，充分术区引流后1个月自愈。

本研究显示，程序化改良后腹腔镜下肾脂肪囊外途径行肾蒂淋巴管结扎术有以下优点：(1)具有同脂肪囊内途径治疗乳糜尿相同的效果，因规范手术路径及手术范围，它具有手术时间更短、创伤更小、风险更小、并发症更少等优点，便于学习及推广；(2)因完整保留肾脂肪囊，对于复发病例或其他肾脏疾病有利于再次后腹腔镜下手术；(3)有效减少术后复发，为肾蒂淋巴管进行分组，规范手术路径及手术范围并程序化结扎离断是必不可少的有效方法；(4)正确识别后腹腔镜下后腹膜重要解剖标识是手术成功的必要条件；(5)成束后使用合成夹结扎后离断，是有效防止术后出现淋巴漏的有效方法；(6)手术操作完全保留脂肪囊，肾蒂淋巴管游离、结扎均需处于同一平面。

规范的手术路径是临床推广的必要工具。本研究证实，程序化改良后腹腔镜下肾脂肪囊外肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿效果肯定，其流程合理，具有创伤更小、风险更小、恢复更快、并发症更少等优点，值得临床推广。

参考文献

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[10]马嘉兴，于德新，施浩强，等．改良后腹腔镜下肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效分析[J]．中华泌尿外科杂志，2013，34(4)：284-288．

[11]佘先，李仁举，冉强，等．后腹腔镜下肾脂肪囊外途径治疗乳糜尿的临床疗效分析[J]．重庆医学，2013,32(22)：2613-2615．

[12]王峰业，李绍堂．经脂肪囊外途径后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿23例分析[J]．中国社区医师:医学专业，2011，13(34)：90-91．

[13]李沙丹，李黔生，靳风烁，等．开放手术与经后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术治疗乳糜尿的疗效比较[J]．中华泌尿外科杂志，2006，27(2)：111-113．

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.08.031

作者简介：佘先(1978-)，学士，副主任医师，主要从事泌尿外科工作。△通讯作者，E-mail:qianjiang2088@163.com。

[中图分类号]

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)08-1094-03

(收稿日期：2015-09-30修回日期：2015-11-07)