超声消融治疗巨大肌瘤的可行性研究

刘香环，徐亚萍,邵 琳，孟 丽，周 展

(山东省交通医院妇产科,济南 250000)



·经验交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.037

超声消融治疗巨大肌瘤的可行性研究

刘香环，徐亚萍,邵 琳，孟 丽，周 展△

(山东省交通医院妇产科,济南 250000)

[摘要] 目的 探讨超声消融治疗巨大肌瘤的可行性。方法 25例临床诊断为子宫肌瘤患者，肌瘤最大径大于10 cm，采用实时超声引导的JC200型聚焦超声肿瘤治疗系统进行治疗，研究超声消融治疗巨大肌瘤的安全性和有效性。结果 25例患者均顺利完成治疗，肌瘤平均最大直径为(11.3±0.8)cm；凝固性坏死发生率100%，治疗后当日盆腔MRI增强检查显示：平均消融率为(74.6±8.0)%；靶肌瘤平均消融体积(285.5±58.6)cm3；临床有效率为84%；治疗中治疗区疼痛发生率44%(11/25)；治疗区皮肤烫发生率25%(7/25)；骶尾部疼痛发生率52%(13/25)，双下肢及会阴部放射痛3例；治疗后24 h内患者术中出现的疼痛不适等症状消失；术后5例患者出现阴道流液或血性分泌物，无1例发生皮肤烫伤、神经损伤及肠道损伤等严重不良反应。不良反应发生率为52%,均属于国际介入放射治疗协会(SIR)A、B类，无SIR C～F类发生。结论 超声消融治疗大于10 cm的巨大子宫肌瘤是一种安全、有效的方法。

超声消融；平滑肌瘤；巨大；可行性

超声消融治疗，也称为高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)治疗，作为一种肿瘤无创治疗新技术具有不开刀、恢复快、保留器官等优势，目前，已广泛应用于肝癌、骨肉瘤、乳腺癌、子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病的治疗，在妇科子宫肌瘤、子宫腺肌病的治疗方面已取得较好的临床效果[1-3]。HIFU消融子宫肌瘤的原理主要是将体外低能量超声波聚焦在肌瘤病灶处，通过热效应、机械效应、空化效应致使靶区组织发生凝固性坏死，达到阻止肌瘤的生长、使其缩小或消失,减轻或缓解肌瘤引起的症状或体征的目的[4]。手术治疗是巨大子宫肌瘤(直径大于10 cm)的主要治疗方式，因超声消融为无创的治疗方式，不能取得病理活检明确病灶的良恶性，是否适合HIFU消融治疗的问题上出现了争议；巨大肌瘤行超声消融的安全性也颇受关注；而消融后肌瘤的吸收情况、临床症状的改善情况等也是HIFU治疗巨大肌瘤需要研究的内容。本研究回顾性分析了25例最大直径大于10 cm的子宫肌瘤患者行HIFU治疗情况可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10～12月在本院临床诊断为子宫肌瘤，肌瘤最大直径大于10 cm的25例患者纳入研究。患者平均(38.6±6.7)岁(29～51岁)，25例患者均为单发肌瘤，其中，前位子宫19例，中位子宫1例，后位子宫5例；前壁肌瘤8个，后壁肌瘤12个，侧壁肌瘤5个。肌瘤平均最大直径约(11.3±0.8)cm,平均体积(371.5±77.8)cm3。其中10例患者有腹壁瘢痕，瘢痕宽度均未超过1 cm，无明显声衰减。

1.2 研究设备 JC-200型聚焦超声肿瘤治疗系统由重庆海扶医疗科技股份有限公司研制。治疗超声换能器频率0.8 MHz,功率0～400 W可调,物理学焦域为1.5 mm×1.5 mm×10.0 mm,循环脱气水(<3 ppm)耦合。机载显像超声参数:频率3.5 MHz。

1.3 方法

1.3.1 纳入及排除标准 纳入标准:(1)临床诊断的巨大子宫肌瘤患者(肌瘤最大直径大于10 cm)；(2)绝经前女性；(3)有临床症状，或心理影响渴望得到治疗,拒绝手术,要求保留子宫；(4)肌壁间肌瘤,非带蒂的浆膜下和0型黏膜下子宫肌瘤；(5)患者能准确地交流治疗过程中的感受；(6)同意接受镇静镇痛下USgHIFU治疗；(7)能配合执行医嘱者及能定期随访者。排除标准：(1)宫颈肌瘤；(2)合并妇科其他疾病者(如阴道炎、急慢性盆腔炎、肿瘤等)；(3)月经期妇女、孕妇(妊娠试验阳性)及哺乳期妇女；(4)结缔组织病或接受过腹部大剂量放射治疗者；(5)未控制的糖尿病及肝肾功能异常者；(6)严重心、脑血管疾患:不稳定性心绞痛、半年内有心肌梗死、心律失常需用药物控制者、严重高血压及心力衰竭者；(7)有核磁共振、钆剂、芬太尼、咪达唑仑及六氟化硫微泡过敏的患者；(8)有精神病及心理疾病的患者；(9)子宫肌瘤肉瘤病变者。本研究获得山东省交通医院伦理委员会批准，并取得患者及其家属的知情同意。

1.3.2 治疗前、后影像学评估 入选患者术前、术后行盆腔超声和盆腔磁共振影像学评估，评估判断肌瘤类型、大小、位置、血供，以及与周围组织器官关系。(1)通过彩色多普勒超声，明确肌瘤血供、大小、位置；子宫大小、位置，以及子宫及肌瘤与周围组织器官的关系。彩色多普勒血流成像(CDFI)血供分级标准，0级:肌瘤内未见血流信号；Ⅰ级:肌瘤内少量血流,可见1～2处点状血流；Ⅱ级:肌瘤内中量血流,可见1条主要血管,其长度超过肌瘤的半径或见2～3条小血管；Ⅲ级:肌瘤内丰富血流,可见4条以上血管或血管相互连通；Ⅳ级:肌瘤周边血管呈网状包绕整个肌瘤(抱球征),并有树枝状多个分支伸入肌瘤内部,血管相互交织成网状,或血管直径达3 mm以上。(2)治疗前、后采用统一标准行MRI平扫+增强，主要明确T2WI信号，肌瘤大小、位置、类型、肌瘤强化情况、子宫大小、子宫位置等。T2WI信号强度分类标准，Ⅰ类,低信号:肌瘤信号低于或等于骨骼肌；Ⅱ类,等信号:肌瘤信号低于或等于子宫肌层,高于骨骼肌；Ⅲ类,高低混杂信号:肌瘤信号显示为高于子宫肌层与低于子宫肌层信号混杂；Ⅳ类,高信号:肌瘤信号均高于子宫平滑肌或以高信号为主的混杂信号。

1.3.3 超声消融治疗 (1)治疗前所有患者完成相关术前常规检查。手术前第3天开始清淡少渣饮食，术前第2天无渣饮食，术前24 h进流质，术前1 d下午服用和爽(复方电解质散)清肠导泻，晚上22:00以后禁食禁饮。手术当天早晨清洁灌肠。治疗前常规备皮、导尿并留置导尿管。(2)HIFU治疗在镇静镇痛方式下进行，镇静镇痛药物为芬太尼加咪达唑仑，根据患者质量计算药物用量，芬太尼初始剂量1 μg/kg，咪达唑仑0.03 mg/kg，每45 分钟追加用药1次。治疗在超声实时监控下进行。首先确定病灶范围，制订治疗计划，采用分层治疗，层间距5 mm；然后选择中央层面，从病灶中心以点辐照方式开始治疗，辐照功率350～400 W，根据病灶内部超声灰度变化及患者耐受情况调整治疗区域、治疗强度及治疗剂量。术中心电监护记录患者血压、血氧饱和度、心率、呼吸；记录治疗相关不良反应。

1.3.4 有效性评价 术后第2天行增强MRI检查评价消融效果，测定肌瘤及非灌注区长径(D1)、左右径(D2)、前后径(D3)。肌瘤及非灌注区体积即病灶消融体积采用公式：V=0.523 3×D1×D2×D3计算。消融率即靶肌瘤病灶凝固性坏死发生率，要求达到70%或以上为临床有效。消融率(%)= 有非灌注区的病例数/对应评价的病例数×100%。靶肌瘤病灶的消融体积(体积消融率)，是靶肌瘤病灶发生凝固性坏死的范围：靶肌瘤的体积消融率达70%或以上为超声消融临床有效[4]。体积消融率 = 非灌注区的体积/靶肌瘤病灶体积×100%(均为术后增强MRI)。

1.3.5 安全性评价 治疗过程中监控不良反应，包括骶尾部疼痛、臀部皱褶胀痛、治疗区胀痛、皮肤烫等。疼痛评分：采用10分法对骶尾部疼痛进行评分，疼痛语言评价量表0分为无痛；1～2分为轻度痛；3～4分为中度痛；5～6分为重度痛；7～8分为极重度痛； 9～10分为难以忍受的痛。治疗后即刻不良反应评价：观察患者生命体征、治疗区皮肤情况、阴道有无分泌物(分泌物的量、颜色)及四肢活动情况。所有不良反应评价依据国际介入放射治疗协会(SIR)标准[5]评价治疗相关的不良反应发生率和严重程度，A:无需治疗，无不良后果；B：有简单的治疗，观察，无不良后果；C：有必要住院治疗，住院时间不长(<48 h)；D：有重要的治疗，护理等级增加，住院时间延长(>48 h)；E：永久性后遗症；F：死亡。

2 结 果

2.1 术前影像学评价结果 本研究25个肌瘤中，Ⅰ级血供7例；Ⅱ级血供15例；Ⅲ级血供2例；Ⅳ级血供1例。目前,国内外研究已证实[6-8]，对于T2WI表现为等高信号的肌瘤，对超声消融治疗敏感性欠佳。本研究25个肌瘤中，1例为T2WI高信号，与患者及家属沟通后，要求继续行超声消融治疗，该患者肌瘤体积消融率为52.5%；余病例T2WI序列表现为低信号。

2.2 超声消融结果 25例患者均顺利完成治疗，平均辐照功率400 W，平均治疗时间(2.2±0.5)h(0.9～4.3 h)，平均辐照时间(1 836±506)s(635～3 500 s)；凝固性坏死发生率为100%；平均消融率为(74.6±8.0)%；靶肌瘤平均体积消融率(285.5±58.6)cm3；其中，消融率大于70%的共21例，即临床有效率为84%。

2.3 安全性评价结果 25例患者对治疗耐受良好，术中疼痛评分为0～3分。治疗中治疗区疼痛发生率44%(11/25)；治疗区皮肤烫发生率25%(7/25)，占皮肤瘢痕患者的70%；骶尾部疼痛发生率52%(13/25)，双下肢及会阴部放射痛3例；治疗后24 h内患者术中出现的疼痛不适等症状消失；术后5例患者出现阴道流液或血性分泌物，均在3～7 d消失，无1例发生皮肤烫伤、神经损伤及肠道损伤等严重不良反应。不良反应发生率为52%,均属于SIR A～B类，无SIR C～F类发生。

3 讨 论

由于巨大子宫肌瘤患者常常有压迫症状、月经量增多、经期延长等临床症状，需要积极处理。手术治疗为主要治疗方式，由于肌瘤较大，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术有一定难度，故对于巨大子宫肌瘤行经腹子宫切除或肌瘤剥除的较多。而该种方式的主要缺点是有创，手术难度高，恢复慢，而HIFU治疗是非侵入性的治疗，具有创伤小、恢复较快等优点。该研究中25例患者均发生凝固性坏死，其中临床有效率为84%，此结果与前期报道的消融疗效类似[9]。

术前影像学的评价能为操作者初步判断消融效果，该研究中1例患者超声多普勒表现为Ⅳ级血供，磁共振T2WI序列表现为等高信号，消融效果欠佳。对于术前判断可能消融效果不好的患者，应做好积极沟通。

杨武威等[10]对早期超声消融治疗的171例子宫肌瘤患者治疗后的近期并发症进行了回顾性研究，其中，下腹疼痛71.9%(123/171)、阴道血性分泌物17．5%(30/171)、骶尾部和(或)臀部疼痛8．2%(14/171)、治疗区域皮肤水疱7．6%(13/171)、下肢疼痛4．7%(8/171)、血尿2．9%(5/171)、发热1．8%(3/171)。本研究中骶尾部反应明显高于早期研究，主要考虑由于巨大肌瘤常常压迫骶尾部，治疗中超声热量对于骶尾部的刺激可能会明显高于小肌瘤；皮肤瘢痕会增加超声能量在声通道皮肤的沉积，本研究中10例患者中7例患者出现治疗区皮肤烫，在治疗结束后即刻消失，无1例患者出现皮肤烫伤表现。术后5例患者出现阴道流液、血性分泌物，但均在3～7 d内消失，主要原因考虑为肌瘤较大，压迫宫腔，术中超声热量刺激或损伤内膜导致，注意术后清洁卫生，避免进一步激发宫腔内膜感染。

对于子宫巨大肌瘤的治疗，还需明确其良恶性，本研究病例均在治疗前行CDFI及增强MRI评估，如靶肌瘤短期内生长迅速，CDFI血供分级为Ⅳ级，RI<0.4，PI>0.5；T2WI为不均匀高信号，且病灶无明确边界，增强示血供丰富者，考虑病灶肉瘤病变，不建议行超声消融治疗。

HIFU主要通过高温导致肌瘤细胞发生凝固性坏死，后期通过自身代谢逐渐吸收、缩小，从而达到相关临床症状逐渐缓解的过程。本研究仅对超声消融治疗的安全性和有效性进行了分析、证实，对于后期的预后及症状改善情况还需进一步扩大样本进行观察、随访研究。

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刘香环(1959-)，主任医师，本科，主要从事妇科肿瘤及内分泌研究。△

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