内镜下黏膜剥离术的配合及护理

初春梅,王　芳,李长锋

(吉林大学中日联谊医院内镜中心，长春 130033)

内镜下黏膜剥离术的配合及护理

初春梅,王芳,李长锋

(吉林大学中日联谊医院内镜中心，长春 130033)

摘要：目的探讨内镜下黏膜剥离术(ESD)对大而平坦的消化道黏膜早期癌和癌前病变进行一次性大块剥离治疗的护理配合。方法在内镜黏膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。结果22例患者手术全部成功。结论通过ESD可完整切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。此外，默契的医护配合也是保证手术成功的关键。

关键词：内镜；黏膜剥离术；护理

内镜下黏膜剥离术(ESD)是近年新兴的消化道早期癌或癌前病变的内镜治疗技术，具有创伤小、疗效好、安全可靠等特点。随着内镜设备的不断更新和内镜医生技术水平的提高，越来越多消化道的早期病变被发现，ESD不但能整块切除病变，还可以进行完整的病理学检查。同时，此手术安全可靠、创伤小、疗效好,远期效果与外科手术相同[1]。手术要求配合护士不但要熟练掌握手术的全过程，还要能够正确使用相关的仪器设备，与术者的默契配合是保证手术成功的关键[2]。

1临床资料

我科从2014年5月—2015年4月对22例患者进行内镜下黏膜剥离术，其中男12例，女10例，年龄22～65岁，平均50岁。食管病变5例，胃病变9例，直肠病变8例；2例胃内有2处病变，18例在丙泊酚静脉麻醉下完成手术。

2方法

2.1术前准备1)术前评估及检查：了解患者既往病史、麻醉史、过敏史、有无严重心肺疾病，明确病变部位、性质。术前常规检查心电图、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、胸片等。2周内未服用阿司匹林、华法林等抗凝血药物。胃病变的病人术前需禁食、禁水6～8 h；直肠病变的病人常规清洁肠道。2)心理护理：因患者不了解ESD，容易紧张，并对手术效果和并发症有顾虑。因此应向患者及家属介绍ESD手术的相关知识,宣传ESD手术与传统手术相比具有风险小、疗效好、创伤小、恢复快等优点。并签知情同意书[3],告知医疗风险。3)器械准备。

2.2术中配合首先建立静脉通路，协助患者采取左侧卧位，取下活动性义齿，如为上消化道ESD，放置好口垫，低流量吸氧，清除口鼻腔分泌物保持呼吸道通畅，心电监护，观察生命体征，特别是血氧和腹部膨隆情况。配台护士必须熟知各种手术附件的性能及用法，术前及术中充分了解术者的意图，每一步骤均需及时、准确提供附件及紧密配合。

2.2.1标记1)协助术者在病灶周围做好标记，对于边界较为清晰的扁平病变和黏膜下肿瘤，可以应用APC、HOOK刀或DUAL刀直接进行电凝标记。2)对于边界欠清晰病变，先进行黏膜染色或使用NBI技术，确定肿瘤范围后于病变外缘2～5 mm处进行标记，每个标记点间隔约2 mm。

2.2.2黏膜下注射1)注射液配方，生理盐水250 mL或甘油果糖250 mL加入0.5 mL亚甲蓝。2)配台护士把配好的黏膜下注射液抽在10 mL或20 mL注射器内，根据病变选择合适长度针尖的注射针，连接注射针，并排尽注射针内空气递于术者，于病变标记点外侧多点向黏膜下注射液体，以充分抬高病灶处黏膜使其与肌层分离，便于黏膜下层的剥离[4]。3)注射顺序，上消化道从肛侧向口侧，下消化道从口侧向肛侧。4)加入亚甲蓝使术者更容易辨别剥离范围，时刻监测剥离深度，减少穿孔并发症的发生。

2.2.3边缘切开1)配台护士应根据术者的习惯和要求选择合适的切开刀递于术者，沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜。2)一般先切开病变的远侧端，可使用翻转内镜的方法。3)切开过程中一旦发生出血，护士应注意观察出血点并记住，在视野欠佳时提醒术者出血点的具体位置，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或HOOK刀直接电凝出血点。顺利切开周围黏膜是ESD治疗成功的关键。4)穿孔的发生多与黏膜下注水不充分和切开刀放置过深有关。

2.2.4剥离1)用电刀于病变下方对黏膜下层进行剥离。2)根据病变部位和术者操作习惯选择不同的剥离器械,配台护士一定要熟知各种器械的特性，根据病变情况及术者个人习惯选择，从而做到医护间配合的默契性。3)剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关。4)可以利用透明帽推开黏膜下层结缔组织，以便更好地显露剥离视野。应随时冲洗创面，保持视野清晰，层次分明。5)随时监视并发症的出现，及时处理出血和穿孔。剥离过程中遇到较粗的大血管，要沉着冷静，配合医生用热活检钳钳夹血管后外拉再电凝血管[5]，预防出血及穿孔的发生。术中提醒医生随时吸出消化道内气体，防止过度腹胀[6]。

2.2.5创面处理1)配台护士应积极准备好各种止血钳及止血夹以应对各种突发的出血情况。对ESD术后人工溃疡创面上可见血管进行预防性止血处理。2)较大血管用钛夹夹闭，最后创面喷洒黏膜保护剂，如硫糖铝凝胶。3)对于局部剥离较深、肌层有断裂者，钛夹闭合裂隙是必要的。4)术毕常规用钛夹闭合大部分创面，可以减少出血、穿孔并发症，缩短住院时间。5)切除完毕，将切除的病灶固定并查看病灶剥离完整情况，送病理科进一步检查。退镜观察患者腹部有无胀气，提醒术者尽量把腔内气体吸出，减轻患者因胃肠胀气带来的痛苦。因CO2在人体内弥散和吸收较快[7]，因此操作过程中建议使用UCR CO2泵，用CO2代替空气灌注可以使病人腹胀减轻。

2.3术后护理

2.3.1饮食护理术后禁食、禁水，根据创面大小和深度及患者的情况不同，禁食时间的长短也不同，一般术后48～72 h完全禁食禁水，72 h后无腹胀、腹痛，可进流质饮食，慢慢过渡到半流，食温在38 ℃左右为宜，禁食粗纤维及刺激性食物，并向患者及家属交待控制饮食的重要性。

2.3.2并发症的护理1)腹痛 ：术后密切观察患者的生命体征和腹部体征的变化，倾听患者的主诉，如出现头晕、心慌、腹胀腹痛加重，应立即通知医生，在原因不明的情况下不可随意使用止痛剂[8]。同时开通静脉通路，安慰病人，嘱其绝对卧床休息3 d以上，有利于伤口愈合[9]。2) 出血:ESD患者术后出血发生时间不一[1]。一旦发生,可能会对患者造成较大的危险。严重者可导致失血性休克。因此，操作过程中必须有意识的积极预防出血[10]，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生[11]。一旦发生出血，应立即对创面进行冲洗，明确出血点后用热活检钳钳夹或用钛夹止血，止血过程中一定要找到活动出血点，不要盲目止血，以免发生穿孔。术后迟发出血一般发生在黏膜剥离术后的24 h内[12]，因此，术后24 h内都应严密观察病人出血倾向。3)穿孔：首先采用保守治疗，予卧床休息、禁食、禁水、胃肠减压、静脉营养、应用抗生素治疗等；密切观察生命体征，病情没有进一步加重，则保守治疗成功的可能性较大；对于保守治疗无效者，首先腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。

3结果

22例24处病灶均完整切除，术中创面都有少许渗血，用热活检钳、氩离子凝固术(APC)、金属止血夹等全部止血成功，术后均无出血及穿孔发生。

4结语

ESD技术操作难度大，操作时间长，并发症的发生率也高。因此对护理工作的要求也有所提高，护士术前应充分做好各项准备工作，术中最好由两名助手配合，台下护士负责随时处理手术器材、补充药品。配台护士必须熟练掌握各种手术配件的性能及用法。术前及术中应充分了解术者的意图，每一步骤均需及时准确提供配件及紧密配合。操作时要密切观察镜下图像及患者生命体征[13-14]。出血时注意观察出血点，在视野欠佳时提醒术者出血的点位，以利于术者及时、准确的处理出血点，保证手术的顺利进行。术后应重视对并发症的观察，及时发现，及时处理，将风险降至最低，并做好健康教育，取得患者及家属的配合，达到最佳的治疗效果。总之，密切的医护配合是保证手术成功的关键[15]。

参考文献：

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[2]谢德芬,徐永素,田茂蓉.内镜黏膜下剥离术(ESD)的治疗

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[3]罗冬梅,周倩,彭贵勇,等.消化内镜下黏膜剥离术的护理配合[J].重庆医学,2013,42(3):351-353.

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[15]王静,颜君,刘峰.内镜下黏膜剥离术护理体会[J].护士进修杂志,2014,29(14):1316-1317.

Endoscopic mucosal stripping operation cooperation and nursing experience

CHU Chunmei,WANG Fang,LI Changfeng

(Endoscopy Center,The Fellowship Hospital of Jilin University,Changchun 130033,China)

Abstract：ObjectiveTo discuss Endoscopic mucosal decollement (Endoscopic submucosal dissection,ESD) for large,flat the digestive tract mucosa of early carcinoma and precancerous lesions for one-time chunk of stripping treatment nursing cooperation.MethodsOn the basis of endoscopic submucosal injection using several kinds of special high-frequency electrotome lesions in mucosal stripping and achieve the goal of therapeutic endoscopic operation technology.ResultsThe 22 patients were all successful surgery.ConchusionThrough the ESD can complete resection of lesions,to achieve the effect of cure the digestive tract tumor.The tacit understanding of health care is the key of successful operation.

Keywords：endoscopy;mucosal decollement;nursing

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.03.061

基金项目：吉林省科技厅资助项目(20140414002GH)。

作者简介：初春梅(1965-)，女，大学本科，主管护师，主要从事内镜下微创治疗的配合及护理。

*通信作者：王芳，女，主任护师，电话-13634402195

中图分类号：R473.6

文献标志码：A

文章编号：2095-6258(2016)03-0604-03

收稿日期:(本栏责任编辑：张海洋2015-11-10)