加快创伤与急诊外科建设步伐

张连阳

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室



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加快创伤与急诊外科建设步伐

张连阳

400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

【摘要】建设创伤与急诊外科已经成为当前众多医院创新发展的选择之一。创伤与急诊外科的建设是基于患者救治的需要，应能提供满足患者紧急救治需要的最优医疗机制，能在黄金时间内实施创伤确定性处理和多发伤的跨学科整体救治。我国创伤与急诊外科建设的理论基础和学术平台已经具备，不是各级医院的法定必建学科及没有所属独有专业是影响其建设的最主要因素。三甲医院中21.03%已经设置创伤与急诊外科或类似学科，但运行模式仍待规范，“创伤外科+创伤ICU+急腹症外科”模式最具潜力。

【关键词】创伤外科； 急诊外科; 现状

在我国，经济建设高速发展伴随的交通伤、事故伤，以及地震等自然灾难所致创伤、暴恐事件所致的故意伤害等日益增多，创伤与急诊外科也日益受到行业主管部门、医院管理者和临床专家的重视[1-3]，建设创伤与急诊外科已经成为当前众多医院创新发展的选择之一，但尚未形成成熟的广泛适用的实体化的创伤与急诊外科模式。本文阐述创伤与急诊外科建设的基础与问题、模式和现状，以供同道借鉴。

1创伤与急诊外科建设基础与问题

创伤与急诊外科的建设是基于患者救治的需要。急诊患者包括创伤和非创伤两类，通常根据患者生命体征状况决定救治策略，要动态地整体和局部评估，并实施迅速、有效的内外科治疗。具体包括：(1)疾病，包括迅速的初次评估、有目的导向的复苏、早期干预和有条件时的确定性处理、基本生理功能监测等。(2)创伤，包括快速的初次评估、复苏、细致的再次评估。只有在初次评估(包括初期复苏)完成及血流动力学稳定后，才能开始再次评估，进行从头到脚(从后到前)的系统检查，以及详细病史的询问。创伤与急诊外科应能提供满足患者紧急救治需要的最优医疗机制，能在黄金时间内实施创伤的确定性处理和多发伤跨学科的整体救治[4]，并通过集中收治此类患者提高救治水平[5]。

创伤与急诊外科作为一个新兴学科，其发展需要经历较长的时间来构建相应的理论体系和学术交流平台。国内外已相继出版《Trauma》、《王正国创伤外科学》、《创伤学-基础与临床》等专著，奠定了坚实的创伤与急诊外科理论基础。我国目前含“伤”的杂志有15余种，1990年成立的中华医学会创伤学分会，现设有9个专业委员会，均为创伤与急诊外科的建设提供了学术交流和发展的平台[6]。尤其是2014年在重庆成立的中国医师协会创伤外科医师分会为中国创伤与急诊外科翻开了新的一页，可以说创伤与急诊外科建设的理论基础和学术平台已经具备。

创伤与急诊外科的建设受诸多因素影响，包括：(1)院外环境：城市120系统的良性、规范运行，完善区域性创伤救治网络建设，规范的严重创伤分级救治。这些既有利于提高严重创伤的救治时效性和水平，保证创伤外科有足够的患者来源，又避免重复建设、资源浪费等。 (2)院内环境：医院领导和机关持续稳定的支持，非法定学科的建设需要持之以恒的投入；在普通外科被细分为胃肠、肛肠、肝胆、乳腺、甲状腺、血管外科的今天，创伤外科坚守休克、感染、损伤、修复等基础外科领域，是真正的“基础外科”，其学科带头人应有较高的学术地位；创伤外科建设应该由相关学科中抽调一流专家和技术骨干组建，这是奠定一流外科的坚实基础。新组建的创伤与急诊外科与其他外科间不可避免地存在患者收治等矛盾，涉及到院内资源的重新分配，需要发挥全院智慧才能妥善解决这一难题；骨伤专业一般可自身维护其发展需求，而颅脑、胸腹等部位创伤需要就近急救，不能长途转运，故其虽然是导致死亡和脏器并发症的严重伤，但各医院收治的数量常常不能满足学科发展、人才培养的需求。在建立法定的救治中心强制集中这些伤类之前，创伤与急诊外科常常需收治一部分疾病患者。美国近年来将创伤外科(trauma surgery)扩展为急诊外科(acute care surgery)，也有改善创伤救治从业人员环境、提升外科技术维护能力的考虑，主要包括创伤急症、外科重症及急腹症等三个方面[7]，可供我国创伤与急诊外科建设借鉴。

创新是有成本的，创伤与急诊外科涉及技术范围宽泛、人才培训周期长、需要重新构建医院学科框架等，但除了上述学科、医院层面的难题外，还存在医疗行业等层面的难题，如创伤与急诊外科不是各级医院的法定必建学科，医师队伍的职称晋升没有所属独有专业。这些难题有待通过中华医学会创伤学分会、中国医师协会创伤外科医师分会等学术团体、基层主管部门等途径反映、推动政府顶层设计加以解决。

2我国创伤与急诊外科建设主要模式和现状

创伤与急诊外科大致分为两种模式：(1)分科分段式：分科指由急诊科根据伤情邀请相关专科会诊处理各部位损伤；分段指在时间节点上急诊科、专科手术和ICU等分属不同科室。这种模式保持医院现有学科框架，专科技术水平高，为多数三甲医院、大学附属医院采用。(2)整体一段式：整体指由一个科室(创伤外科或急诊外科)负责诊治各部位伤；一段指创伤病人的院内紧急手术(和监护)由一个团队完成。这种模式对多发伤、复苏性质的手术具有明显优势，多数医院需重新布局学科，成本较高，为第三军医大学大坪医院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、浙江大学医学院附属第二医院及多数区县医院采用。

笔者自2012年12月以来，在国家科技支撑计划支持下，调研了26所医院的创伤救治能力建设状况[8]，这些医院中15所设有创伤或急诊外科，占57.69%。根据《2013年卫生统计年鉴》，我国现有989所“三级甲等”医院，根据各医院官方网站中的“科室设置”资料，截止2012年底，设有“创伤中心”、“创伤外科”、“急诊外科”49所(4.96%)，“骨伤”、“伤科”、“疮疡”、“创伤骨科”、“创伤手外科”147所(14.86%)，另外12所设有颅脑创伤中心、腹部创伤中心、口腔与颌面外科创伤中心等，总计已经建设创伤与急诊外科的三甲医院占21.03%，表明创伤与急诊外科学科发展已经逐渐普及。

在我国，各级各类医院中的创伤与急诊外科数量虽然有了明显增长，但运行模式仍待规范。现有模式大致有4类： (1) “基层医院”模式：我国基层医院外科常为大外科模式，创伤患者住院和手术比例显著高于三甲医院，是“天然的”创伤与急诊外科； (2) “创伤外科+急腹症外科”模式，以山东大学齐鲁医院、宁夏医科大学总医院、安徽医科大学附属医院和浙江省丽水人民医院等为代表； (3) “创伤外科+ICU”模式，以华中科技大学同济医学院附属同济医院、浙江大学医学院附属第二医院、第三军医大学西南医院、福建省立医院和浙江省余姚市人民医院等为代表； (4) 单纯的“创伤外科”模式，收治除五官以外的从头到脚的创伤，实施“紧急救治+确定性处理”的创伤手术，以第三军医大学大坪医院、贵阳医学院附属医院、重庆急救医疗中心和浙江省天台县人民医院等为代表。

总之，作为创伤救治体系重要组成的创伤与急诊外科建设符合现代医学发展的大趋势，普遍建设创伤与急诊外科的条件已经成熟，但仍需要妥善研究、解决诸多问题。在创伤外科未单列前，“创伤外科+创伤ICU+急腹症外科”模式建设创伤与急诊外科[9]，一方面可发挥急诊外科就地实施紧急院内救治的优势，最大限度缩短严重创伤和急腹症的院内术前时间；另一方面，通过引入急腹症和外科危重症，使创伤外科既具备了以腹部外科为基础的维护多发伤专业外科技能和培养青年医师的平台，又具备了学科发展壮大的自身造血功能。

参考文献：

[1] 盛志勇.军队医院战创伤学科建设的思考[J].解放军医学杂志，2008，33(12)：1399-1401.

[2] 王正国，张连阳.汶川特大地震医学救援的经验教训与发展建议[J].解放军医学杂志，2009，34(2)：121-124.

[3] 于学忠.中国急诊医学三十年[J].协和医学杂志,2013,4(3):221-224.

[4] 干建新，沈伟峰.创伤救治模式的相关问题与发展[J].中华创伤杂志，2006，22(9)：641-643.

[5] Hirshberg A,Holcomb JB,Mattox KL.Hospital trauma care in multiple-casualty incidents: a critical view[J].Ann Emerg Med,2001,37(6):647-652.

[6] 张连阳.论创伤外科内涵建设[J].解放军医院管理杂志,2011，18(10)：940-942.

[7] Moore EE.Acute care surgery: the safety net hospital model[J].Surgery,2007,141(3):297-298.

[8] 张连阳，谭浩，李阳，等.我国医院创伤救治能力建设现状[J].解放军医药杂志，2013，25(7)：6-9.

[9] Hoyt DB,Kim HD,Barrios C.Acute care surgery: a new training and practice model in the United States[J]. World J Surg，2008，32(8):1630-1635.

(本文编辑： 郭卫)

Accelerating the pace of the construction of trauma and emergency surgery

ZHANGLian-yang

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury，Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing400042,China)

【Abstract】The construction of the trauma and emergency surgery has become one of the choices for the current innovation and development of many hospitals. The construction of trauma and emergency surgery is based on the treatment needs for patients,which should provide the optimal mechanism for the emergency care and can implement the definitive trauma care and the interdisciplinary trauma treatment within the golden hour. Currently,our country has the theoretical basis and academic platform for the emergency surgery. As the trauma and emergency surgery is not the essential and legal discipline for most hospitals,it is the most important factor affecting its construction. About 21.03% of the Grade-3 hospitals have set up the department of trauma and emergency surgery or a similar discipline,but its regulation mode needs to be standardized. The “trauma surgery+trauma ICU+acute abdominal surgery” mode has the greatest potentiality.

【Key words】trauma surgery; emergency surgery; current situation

文章编号：1009-4237(2016)03-0129-03

基金项目：国家科技支撑计划“创伤救治新技术研究及集成示范”(2012BAI11B01)； 国家科技惠民计划“面向重庆典型区县常见伤病适宜技术的示范应用”(2013GS500101)； 重庆市集成示范计划“创伤紧急救治及康复适宜技术平台及示范应用”(cstc2013jcsfC10001)

【中图分类号】R 641

【文献标识码】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.001

(收稿日期：2015-06-15)