瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产效果分析

贾旭英

(阳煤集团总医院，山西 阳泉 045000)

瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产效果分析

贾旭英

(阳煤集团总医院，山西 阳泉 045000)

目的：探讨瘢痕子宫再次妊娠孕妇经阴道试产的效果。方法：选择2015年10月～2016年4月阳煤集团总医院收治瘢痕子宫经产妇，符合阴道试产指征并有意愿试产的产妇40例为研究组，选择同时期初产妇60例作为对照组，比较两组分娩情况。结果：两组第一产程、第二产程时间、产后出血量比较无统计学差异(P>0.05)。结论：瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择要考虑多种因素，符合阴道试产指征并在生产过程中严密监测，则阴道试产是安全可行的。

瘢痕子宫；剖宫产；阴道分娩

近年国家二胎政策放开，很多妇女有二次生育的需求，瘢痕子宫二次妊娠的问题引起注意。瘢痕子宫分娩是高危妊娠的重要指征之一，存在较高的胎盘植入及子宫破裂发生危险性[1]。所以，选择合理安全的分娩方式成为孕妇以及产科医生所需要面对的难题[2]。既往临床对于瘢痕子宫二次妊娠往往采取直接剖宫产的处理办法，以降低子宫破裂危险的发生。但也有研究显示，在适应证范围内，瘢痕子宫经阴道分娩也是可行的。本研究分析本院符合经阴分娩适应证瘢痕子宫妊娠产妇阴道分娩情况，旨在观察疤痕子宫足月妊娠经阴道试产临床特点及其安全可行性，为临床医师选择分娩方式提供有效依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2016年4月，阳煤集团总医院收治瘢痕子宫经产妇，符合阴道试产指征并有意愿试产的孕妇40例为研究组。年龄26～37岁，平均(31.28±5.14)岁。孕37～42周，平均(37.87±0.54)周。距前次剖宫产间隔年限:2～9年，平均5.8年。纳入标准:a) 初次剖宫产为非绝对剖宫产指征，无先兆子痫、前置胎盘、胎盘早剥等，头盆相称，无胎儿窘迫。b) 初次分娩方式为子宫下段剖宫产，术后恢复良好，无切口感染；c) 产前检查未发现胎儿发育异常；d) 本次妊娠距前次剖宫产时间间隔>2年；e) 超声子宫下段瘢痕厚度≥3.5 mm[3]；f) 孕妇及家属均知情同意经阴试产。g) B超估计胎儿质量<3 500 g[4]。排除标准:a) 有子宫破裂病史；b) 双胎妊娠；c) 巨大儿；d) 子宫愈合效果较差；e) 合并子痫前期等影响分娩的妊娠合并症。对该组产妇严密观察试产情况，随时准备行剖宫产。

选择同时期初产妇60例作为对照组，均符合阴道试产条件，24～33岁，平均26.5±3.1岁，孕37～41周，平均(38.4±1.6)周。该组产妇采取常规阴道分娩，不提供药物促产，在不能顺产时可采取紧急助产措施，在孕妇及婴儿出现突发状况时进行紧急救助。

1.2 方法

研究组孕妇入院后均按高危孕产妇进行管理，通过彩超检查了解子宫下段原瘢痕处子宫肌层厚度，并进行宫颈Bishop评分，充分评估阴道分娩条件，实施阴道试产者严密监测产程，临产后专人严密观察胎心变化、子宫下段压痛情况，阴道血流变化等情况，适当进行阴道助产，产后密切观察产妇生命体征，做好抢救准备。对照组孕妇入院待产，行常规产检，临产后专人严密观察，做好手术治疗的准备。

记录两组产妇第一产程及第二产程时间、产后出血量情况。第一产程从有规律的宫缩开始计时到宫口全开，第二产程为子宫颈口开全开始计时到胎儿娩出，产后出血量采用称重法测量。

2 结果

研究组40例产妇成功阴道分娩33例，占82.5%，7例最终行剖宫产，其中2例因产妇改变意愿，坚持剖宫产，3例为宫缩乏力，1例为先兆性子宫破裂，1例为胎儿宫内窘迫。对照组60例产妇阴道分娩52例，8行剖宫产，其中胎儿宫内窘迫2例，产程停滞3例，持续性枕横位3例。

两组第一产程、第二产程、产后出血量比较无统计学差异(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组产妇阴道分娩情况对比

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠的生产方式选择到目前仍然是医生、产妇及家属面临的难题。考虑到现代社会日益复杂的医患纠纷，大部分产科医师在临床决策时更加趋于保守，临床诊疗工作规避风险的想法更加突出，多数不愿意实施过度负责又有风险的医疗处理；而大多数产妇和家属出于对瘢痕子宫再次妊娠可能会有子宫破裂的风险而主动选择再次剖宫产。这些都是导致临床工作中出现“一次剖宫产，次次剖宫产”现象的原因。剖宫产手术是较为成熟的手术方式，但也有部分研究者认为瘢痕子宫再次妊娠如果选择剖宫产并不会改善围产儿的死亡率，并且产妇还可能会出现麻醉意外、羊水栓塞等意外事件，并且再次剖宫产术可能会引发盆腹腔粘连，使得剖宫产术后不良反应发生率显著提高。而采用阴道分娩能够在合理使用抗生素、第一次剖宫产切口愈合良好等情况下显著降低子宫破裂的发生率[5]。与剖宫产相比，阴道试产能减少静脉血栓栓塞、感染、产后大出血等并发症[6]。而且随着手术技术的发展和抗菌药物的更新，现行剖宫产的切口多数愈合良好。监测技术的发展使得临床医师能够提前发现很多危险因素并进行干预，也提高了阴道试产的安全性。在这样的前提下，临床医师可以考虑鼓励瘢痕子宫妊娠产妇进行阴道试产。本次研究选取瘢痕子宫再次妊娠者与初产妇进行阴道分娩的比较，结果显示两组第一产程、第二产程、产后出血量比较无统计学差异(P>0.05)，也说明瘢痕子宫再次妊娠阴道试产是可行的。

瘢痕子宫产妇阴道分娩的最大风险是子宫破裂，所以阴道试产过程中需严密观察：a) 严密关注宫缩、胎心、宫口扩张度等情况，避免出现子宫破裂。出现子宫下段压痛加重、产程中继发宫缩无力或者孕妇放弃阴道试产等情况时应及时放弃阴道试产改为剖宫产。b) 产后仔细检查产后阴道出血量，注意产妇子宫收缩、生命体征等状况。一旦发现异常情况应立即进行对症诊疗[7]。医院在孕妇产检就可以考虑进行阴道试产的教育及准备，如适当控制胎儿生长速度，放松心情，增强试产信心等。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择要综合考虑多方面因素，全面评估胎儿情况、剖宫产指征、产妇要求，严格阴道分娩指征，在排除阴道分娩禁忌证后，要给予试产机会，在试产过程中应严密监测，确保母婴安全。在临床工作中首先应改变医师观念，鼓励孕妇及家属进行阴道试产。瘢痕子宫再次妊娠阴道试产应进一步进行临床推广，并深入探讨可能产生的问题并进行对策分析，降低再次剖宫产率，提高分娩质量。

[1] 戴 娟.基层医院剖宫产临床分析及探讨[J].现代医药卫生,2013,29(1):101-102.

[2] 赵国翠.疤痕子宫再次妊娠分娩方式分析[J].中国卫生产业，2014(23):134-135.

[3] 花茂方.150例瘢痕子宫再度妊娠自然分娩的产科风险评估[J].中国妇幼保健,2013,28(8)：1246-1248.

[4] Domr se CM, Geipel A, Berg C,etal.Second-and Third-trimesterter-mrination of Pregnancy in Women with Uterine Scar-u trospectiveanalysis of 111 Gemeprostinduced Terminations of Pregnancy Afterprevious Cesarean Delivery[J].Contraception,2012,85(6):589-594.

[5] 陈玲珍，胡桔青.疤痕子宫切口妊娠180例的围生期护理干预措施[J].中国农村卫生事业管理，2014,34(11):1418-1419.

[6] 刘 冰.瘢痕子宫妊娠经阴道分娩50例临床分析[J].中国现代药物应用,2014,8(6)：19-20.

[7] 林 琼.疤痕子宫足月妊娠经阴道试产临床特点观察[J].当代医学，2016,22(13)：67-68.

本文编辑：周文超

贾旭英，女，主治医师，从事妇产科临床工作

R714.4

B

1671-0126(2016)03-0052-02