医患矛盾中的伦理困境及其法律思考*

高梅梅

（安徽医学高等专科学校，安徽合肥 230601）

其 它

医患矛盾中的伦理困境及其法律思考*

高梅梅

（安徽医学高等专科学校，安徽合肥 230601）

医患矛盾；伦理困境；法律思考

目前，医患双方的权利在各种伦理困境和矛盾中都无法得到全面保护，进而导致医疗服务行业乃至整个社会的信任缺失。统计数据表明，医患矛盾的核心是医患沟通，而医患沟通的核心在于医患双方权利义务的实现［1］。当前由于我国相关法律法规不完善，使得医方常常陷入规避职业风险和保护患者生命健康权的抉择困境，为了更好的保护各方权益，需要完善相关立法。

1　医患矛盾中的伦理困境

1.1医方告知义务不明确的伦理困境 我国目前的相关立法对于医疗告知义务规定的过于简单概括，在医疗告知义务程度、时间、内容、范围等方面缺少明确可行的规定，对医方的诊疗行为没有起到应有的指引作用，可能在医疗活动中导致两种伦理困境。一是医方选择结合患者的自主决定权需求，有针对性地进行实质性告知，其结果可能使自己陷入超出必要限度的伦理过失而承担医疗伦理损害责任；二是医方选择自我保护，完全脱离患者的理解水平，简单概括或专业化告知，这样会使患者知情同意权落空。

1.2患者知情同意权过度的伦理困境 患者知情同意权不仅强调对患者权利的保护，更是对医生自主裁量权的约束。只有经过患者的同意，医师的行为才具有阻却违法性。然而，患者知情同意权经常会面对患者及其家属“知情不同意”的现实困境。针对患者主要基于医疗费用的沉重负担和对医生技术水平的质疑、职业伦理素养的不信任而导致的“知情不同意”，使医务人员在诊疗过程中陷入两难的困境，在实现患者权利和职业使命中进退维艰。

《侵权责任法》第五十六条明确规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”但在抢救患者生命的紧急情况下，却在实践中可能出现下面几种情形：一，患者或其家属知情不同意，做出拒绝治疗等不利于患者生命健康的决定；二，只能取得近亲属意见，但该意见明显不利于患者的生命健康；三，不能取得患者意见，而其近亲属的意见不一致。在上述情况下医方该如何行为成为医生面临的艰难选择，对于在紧急救治的情况下医方是否具有临床强制干预权，《侵权责任法》并没有明确的说明。即使不能取得患者或者其近亲属意见的，《侵权责任法》第五十六条也只是规定，经过相关负责人批准，医务人员仍是“可以”而不是“应当”立即实施相应的医疗措施，也就是法律并未让医院承担紧急救治的义务，这显然与医方救死扶伤的职责背道而驰。

2　法律思考

2.1明确医方告知义务的标准和内容 履行医疗告知义务不仅是实现患者知情同意权的法律义务，还是医疗机构及医务人员规避医疗伦理责任的有效措施。但在医疗实践中医方却经常困惑于如何兼顾履行医疗告知义务和尊重患者的知情同意权，既要让患者在充分了解相关医疗信息的前提下合乎逻辑地自主做出医疗选择，又不使自己陷入医疗伦理过失的陷阱，免于承担医疗伦理损害责任。国外常见的做法是，对医疗告知义务进行明确且有可操作性的界定。

2.1.1确立告知义务的患者标准：在我国，患者的权利意识也正在逐渐觉醒，但在医疗实践中，患者权利无法有效行使，或者根本无法得到保障。借鉴国外通用的患者标准，作为医疗告知义务的指导标准，可以避免或减少医方告知义务的履行困境。

关于医方如何履行告知义务，美国通过判例先后确立了医、患两种标准。医方标准是，一位合格医生在相同或相似的情况下，所决定的准备告知的程度，而这种限制必须从维护患者的最大利益出发。患者标准，医生告知的内容应以患者的需要为基础，即对患者作出决定有关键作用的信息，使其能更好地行使知情同意权。两种标准的转换反映了患者在医患关系中的地位日趋重要，以及医患关系的平等化趋势。在现代医患关系平等的模式下，美国最终确立了以患者为取向的信息披露标准，为医疗机构及其医务人员履行医疗告知义务提供了行为指引。

2.1.2明确告知内容：医疗信息的适当、真实和准确是实现患者知情同意的重要前提。美国在相关立法中特别提出，过于冗长、过多专业词汇难以理解或信息缺失的书面同意文件，不能认为患者是真正知情同意的［2］。医务人员必须从患者利益最大化原则出发，向患者提供合适的、充分的、真实的医学信息。另外，告知义务在诊疗的不同阶段有不同的内容，具体包括在诊断中、治疗过程中、后期疗养指导等阶段的告知义务。总之，医务人员在履行告知义务的时候，应该客观、真实、全面、用通俗易懂的语言将不同阶段的医疗信息告知给患者，让患者了解疾病发生发展的规律、治疗方案、医疗过程中可能遇到的意外以及预后效果。

2.2合理限制患者知情同意权 在患者生命垂危时，患者或其近亲属出于各种原因，超出原有的立法宗旨行使知情同意权拒绝治疗，在事实上造成了两败俱伤的后果。一是在法律层面上阻却了医方救治行为的合法性，使医方在本来严峻的医患关系中再承受见死不救的巨大舆论责难；二是患者的生命健康无法得到及时救治，因而造成无法挽救的后果。医疗活动是多种权利义务复合的活动，在现有医患关系模式中，患者的知情同意权、生命健康权、隐私权和医方的救治义务相互碰撞的结果是，患者权利成为法律强调的重点。如果患者或近亲属拒绝治疗或作出不利的决定，将难以避免医疗悲剧的发生，因此，有必要合理限制患者的知情同意权。

2.2.1保护公众健康：为了使公共利益以及他人免受正在发生的侵害或者威胁，医疗机构可以不用得到患者同意对患者展开救治工作，这属于强制医疗行为。由于强制治疗是在无需患者知情同意甚至无需近亲属知情同意的情况下直接进行治疗，为了保护患者的合法权益，强制治疗必须在法律明文规定的情形下适用：对公众具有严重传染性或危险性的疾病；可能出现危害其自身、他人及社会的严重精神障碍者；对吸毒成瘾者的强制治疗行为。

2.2.2保护患者的生命利益：在患者处于生命垂危等紧急情况下，医疗机构不能取得患者或者其近亲属意见的，医务人员经过法定程序，在没有取得患者知情同意的情况下立即实施医疗救治，体现对患者生命健康权的关怀。此时如果还坚持患者同意才可进行治疗的原则，那么将会使权利偏离立法宗旨，其结果是阻止患者获得必要治疗。因此，各国一致的做法是，在紧急情况下，医生有权在未经患者同意的基础上，采取必要的救治行为，且可以并不因此承担法律责任［3］。

紧急救治是保障患者生命健康权的医方义务，但如果紧急救治义务过重，会成为医方沉重的法律负担，也会无形中造成过度限制患者自主决定权，因此必须严格限制医方紧急救治行为的法定条件。建议我国在司法解释中明确规定，在患者需要紧急救治的情况下，当患者（特定情况下其近亲属）的“知情不同意”明显不利于患者的生命健康，或者“患者或者其近亲属之间意见无法一致”的，必须经过医院的负责人或专门机构同意，医务人员为维护患者的生命健康，有权拒绝患者及其家属作出的不利于患者生命健康利益的决定，并应当立即实施相应的医疗措施。同时，应立法承认在紧急情况下医疗机构的强制救治权，除非存在故意或重大过失，否则不应承担法律责任。

2.2.3保护胎儿生命健康：依据我国民法的规定，胎儿不具有民事权利能力，只有在遗产继承的特殊情形下，胎儿才享有继承权利。胎儿不是中国民法严格意义上的公民或人，如果认为胎儿也是民事主体，那么可能被人用来限制妇女的生育自由。因此，患者在行使知情同意权危及胎儿时，是否应当受到限制，关键在于胎儿是否属于法律意义上的“人”。有学者认为，在医疗活动中，胎儿应被视为“有生命的人”，应该享有生命健康权。因此，在医事相关立法中应特别规定公共利益包括胎儿的生命健康。

［1］马辉，孙文利.论我国患者知情同意权的“异化”［J］.法制与社会，2011（，3中）：80-81.

［2］殷炳华，易敏，王瑛.论医疗机构及其医务人员的伦理困境与法律对策—以法定医疗伦理损害责任为背景［J］.中国卫生政策研究，2011，4（12）：39-44.

［3］赵西巨.论违反告知义务之医疗侵权形态的特殊性［M］.济南：山东大学出版社，2009.93-102.

R052

C

1004-6879（2016）01-085-03

2015-03-08）

* 2015年安徽省高校人文社科研究一般项目（12925SK2015B03），2015年安徽省省级质量工程项目（2015jyxm449）