爆炸致急性颅脑创伤临床特点及救治经验探讨

赵玉军，任文博，颜 荣，陈 聪，王 维，白 斌，赵 凡

(天津市第五中心医院神经重症科 300450)



·经验交流·

爆炸致急性颅脑创伤临床特点及救治经验探讨

赵玉军，任文博，颜 荣，陈 聪，王 维，白 斌，赵 凡

(天津市第五中心医院神经重症科 300450)

目的 探讨爆炸致颅脑创伤患者临床特点及救治效果。方法 回顾性分析该院神经重症病区收治的8例“8.12”天津港爆炸致颅脑创伤患者的临床资料。收集患者一般资料，入院时格拉斯哥评分(GCS)及6个月后格拉斯哥预后评分(GOS)，分析各征象与临床预后的关系。结果 8例患者在综合救治后全部恢复良好，6个月后GOS评分全部为5分。结论 建立急诊绿色通道、早期的手术干预、多学科协作、神经重症的监护治疗能够明显改善颅脑创伤患者的预后。

爆炸伤；创伤性颅脑损伤；救治

颅脑创伤(traumatic brain injury,TBI)占全身各部位创伤的9%～21%，但致死、致残率却高居首位[1]。交通事故、工伤、坠落等为颅脑创伤常见原因，高能量爆炸创伤以往多发生于战时，随着社会活动的多元化，爆炸也成为急性颅脑创伤重要原因[2]。“8.12”天津港特重大爆炸事故中，出现多名颅脑创伤患者[3]，笔者参与了部分颅脑创伤患者的救治，现将其临床特点及救治结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院神经重症监护病区(NICU)收治的8例 “8.12”天津港特重大爆炸事故中，因急性颅脑创伤住院的患者：其中男7例，女1例；年龄19～54岁，平均(31.6±13.8)岁，所有患者行头颅CT检查，1例患者行头MRI检查,1例行颈椎MRI检查。其中硬膜外血肿2例，硬膜下血肿3例，脑挫裂伤4例，颅骨骨折4例、弥漫性轴索损伤1例、头皮撕脱伤1例、头皮裂伤3例、蛛网膜下腔出血1例、眼球挫伤1例、寰枢椎骨折伴脱位1例、腹壁贯通伤1例。1例患者意识障碍，颅脑CT检查显示左颞叶挫伤，头部MRI显示左颞叶混杂信号，胼胝体DWI高信号，SWI低信号，诊断为弥漫性轴索损伤。1例硬膜外血肿、脑疝患者颈椎CT诊断“寰枢椎多发骨折、伴寰枢椎半脱位”，复查颈椎MRI诊断为寰枢椎多发骨折。

1.2 方法

1.2.1 科学的救治组织结构 爆炸事故发生后，医院启动突发公共卫生事件应急处置预案，成立检伤组、抢救治疗组、支援组、秩序维护组、协调组、宣传组、质管组、保障组、感染控制组9个小组；启动创伤救治绿色通道，由主治医生和护士长分诊患者，颅脑创伤患者直接入住NICU，各组协作抢救伤员；国家卫计委、市卫计委派出多名专家指导救治；相关医疗机构派出专业的医疗护理人员，使每例患者得到全面、专业的护理。

1.2.2 多学科协作模式 事故伤员为化学品爆炸所致，因此除了急性颅脑创伤外，合并有骨折、皮擦伤、肺挫伤、腹部贯通伤、皮肤烧灼伤、皮肤脱套等，建立多学科协作的治疗模式。神经外科医生掌握颅脑创伤手术指征[4]，骨科医生处理骨折，普外科医生行开腹探查术，心理医生进行早期心理干预，康复医生促进肢体功能恢复。

1.2.3 评价标准 应用入院时格拉斯哥评分(GCS)作为颅脑创伤轻重的分级标准，3～5分为特重型，6～8分为重型，9～12分为中型，13～15分为轻型；疗效判定参照格拉斯哥预后评分(GOS)量表判断治疗效果，随访患者6个月，对患者6个月后的状态进行评分：1分为死亡，2分为植物生存，3分为重残，4分为轻残，5分为良好。

2 结 果

8例急性颅脑创伤患者中，特重型颅脑创伤1例，重型颅脑创伤2例，中型颅脑创伤3例，轻型颅脑创伤2例。 其中特重型颅脑创伤患者入院时有脑疝形成，于爆炸发生后2h行开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，术后瞳孔恢复，24h后意识恢复，复查颈椎CT发现寰枢椎骨折，行寰枢椎颈部牵引术，3个月内行颅骨修补术，未发生神经功能缺失。8例患者全部治愈出院，随访6个月，GOS评分全部为5分，预后良好。住院期间没有一件不良事件发生，未发生一起医患矛盾，所有患者住院期间未发生医院内感染及与护理有关的并发症。

3 讨 论

3.1 爆炸致颅脑创伤的特点 爆炸作为颅脑创伤的病因之一，具有其特殊性，高能爆炸物在短时间内释放巨大能量，对爆炸范围内物体造成破坏，其中因直接或间接接触使作用对象产生剧烈震动[3]。按致伤原因分类：首先是超压效应致伤、其次是爆炸冲击波动压所致的间接抛掷伤和继发投射物伤、第3类是动压效应造成的碰撞伤和压砸伤、第4类是混合因素致伤。本次爆炸造成颅脑损伤的原因以爆炸冲击波震动损伤及动压效应造成的撞击伤和压砸伤为主。8例患者中1例距离爆炸现场200m，直接受爆炸冲击引起颅骨骨折、脑挫裂伤、同时合并皮肤烧伤、皮肤脱套、手指骨折，另1例弥漫性轴索损伤患者距离爆炸地点600m，受冲击波作用后摔伤；2例硬膜外血肿患者为爆炸震动及异物压砸所致，其中1例因血肿较大，入院时已经有脑疝形成， 1例为异物伤致颅骨骨折；另1例受冲击后出现脑挫伤；2例轻型TBI患者因远离爆炸中心，为爆碎玻璃划伤头部，另1例患者为玻璃碎屑直接扎进腹腔引起腹部贯通伤。本次爆炸致颅脑创伤以机械性损伤最常见，距离爆炸地点越近伤情越严重，以颅骨骨折、颅内出血为主，严重者伴有弥漫性轴索损伤，合并烧伤、贯通伤等复合伤；远离爆炸地点伤情较轻，以异物砸伤、玻璃划伤、皮肤擦伤为主。

3.2 创伤救治绿色通道及创伤救治单元 急性TBI，特别是重型TBI患者病死率高于20%，严重致残率高于50%，已经成为发达及发展中国家青年人致死及致残的首要原因[5-6]。本组8例TBI患者(包括2例重症TBI和1例特重型TBI)全部抢救成功，无1例致残。救治成功与科学的救治结构体系、创伤急救绿色通道、多学科协作密不可分。爆炸事故发生后，院内启用突发公共卫生事件应急处置预案，重症患者由120急救中心直接联系，患者到达医院后，由高年资主治医生和护士长分诊，专人陪同进行影像学检查，重症患者直接收入NICU，最大限度缩短院前停留时间，由神经重症医师联合神经外科、普外科、眼科、麻醉科等相关科室，有指征直接进行手术治疗。TBI患者院前急救的关键在于及时、合理及有效地了解和处理病情，无缝衔接院前-急诊室-手术室或神经专科重症监护室治疗流程[7]。手术时机也是影响患者预后的重要因素，据文献报道硬膜下血肿患者4h内手术的死亡率30%，而超过4h手术死亡率高达90%，迅速评估和处理颅内占位可明显改善患者的预后[8]。本组患者除1例迟发型脑内出血在爆炸后18h手术外，其余3例开颅手术时间均小于3h，最短为0.5h，所有的术前检查、家属谈话均在手术准备的过程中进行，其中2例是术后补签，早期手术是患者预后较好的关键因素之一。爆炸致颅脑创伤应完善颈椎检查，对于考虑DAI的患者应尽早进行头部MRI检查，避免漏诊。

3.3 多学科协作及NICU监护治疗 颅脑创伤患者病情复杂，多学科协作治疗成为救治成功的关键因素之一。NICU发挥其设备、技术优势，为重症颅脑创伤患者提供优质的医疗设备，很好的平台,是颅脑创伤救治的发展方向[9]，大量的临床实践证实NICU的救治能显著降低颅脑创伤患者的病死率和致残率[10]。颅脑创伤重症监护治疗的核心是针对神经损伤开展专科化监护治疗。重症颅脑损伤患者存在ICP增高，持续ICP监护和CPP监护的重要性在于提升和应对高颅压所引起的继发性脑损伤，可以在高颅压出现相关症状、体征前早期发现，便于尽早进行干预[11]。本组1例患者进行颅内压监测同时给予镇静、镇痛治疗，患者预后较好。亚低温对急性颅脑创伤治疗效果仍然存在争议[7]，本组有2例患者实行术后亚低温治疗，给予进口医用电冰毯控温在35 ℃,患者恢复较好，可能与亚低温降低脑组织耗氧量，保护脑细胞膜结构有关，但例数较少，仍需进一步研究观察。对于1例DAI患者给予了经鼻持续高流量吸氧，患者预后明显改善，但例数过少，有待进一步研究。

3.4 可能影响患者预后的其他因素 年龄可能是影响颅脑创伤的认知功能和预后的因素之一，年轻脑创伤患者的康复价值更大，本组重症颅脑创伤患者均为中青年，因此治疗效果较好。本次爆炸事故后，各级部门非常重视，国家卫计委、天津卫计委抽调相关学科专家，组成抢救治疗专家组，每天两次查房讨论、及时调整治疗方案，神经外科、创伤、烧伤科的多名专家，包括多名院士参与抢救方案的讨论，为所有创伤患者制订最佳的救治方案；给予患者专业的护理；心理医生全程参与进行心理疏导，康复医生早期介入指导康复训练；志愿者提供无偿援助，解决了患者及家属的后顾之忧。

爆炸造成的颅脑创伤临床上具有一定的特殊性，急诊绿色通道的开放，科学的救治体系，早期的手术干预，神经重症的监护治疗，可能是救治成功的关键因素。也将为其他原因造成的颅脑创伤，特别是交通事故造成的颅脑创伤，提供可以借鉴的经验，能最大限度地减少颅脑创伤的致残率、致死率，有效的改善颅脑创伤患者的预后。

(志谢：衷心感谢北京复兴医院席修明院长，北京天坛医院石广志主任、桂松柏主任、田永吉主任，天津总医院杨学军主任、天津环湖医院姚鑫院长及其他各位专家在患者救治期间给予的临床指导。)

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.031

天津市滨海新区一般扶持项目(2013BWKY003)；天津市塘沽科技兴区项目(2013KJXQ03)。

赵玉军(1970-)，本科，主任医师，主要从事脑血管、颅脑的临床研究。

R651.1+5

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1671-8348(2016)31-4411-02

2016-03-30

2016-06-14)