精细化与微创化的甲状腺手术临床应用探讨

解孝章

(广东省中山市人民医院普外二科 528403)



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精细化与微创化的甲状腺手术临床应用探讨

解孝章

(广东省中山市人民医院普外二科 528403)

目的 探讨精细化与微创化的解剖在开放甲状腺手术中的应用价值。方法 采用精细化与微创化手术方法共完成甲状腺全切除94例，采用传统的手术方法共完成甲状腺全切除107例，比较两组在手术时间、术中出血量、引流管停留时间、术后并发症的发生率及手术疤痕大小方面的差异。结果 两组患者均能达到临床治愈，但两组在术中出血量、引流管停留时间、术后并发症的发生率及疤痕大小方面差异有统计学意义(P<0.5)，在手术时间方面差异无统计学意义(P>0.5)。结论 精细化与微创化的手术方式在术中、术后并发症的发生率及患者满意度方面均有明显优势，值得临床推广应用。

甲状腺手术；微创化；精细化

近年来，甲状腺疾病尤其是甲状腺癌有逐年上升的趋势，甲状腺切除是治疗甲状腺疾病的有效治疗方法。目前，虽然传统的手术方式技术已较为成熟，但仍有一定的并发症的发生率，其中喉返神经、甲状旁腺的损伤是此类手术最严重的并发症之一[1-4]，严重影响患者术后的生活质量。为了降低此类并发症的发生率，提高患者的生活质量，本科室近年来提倡采用微创化与精细化的手术方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2014年1月至2015年3月在本科室行甲状腺全切手术患者201例，分为微创与精细化手术组、传统手术组。微创化与精细化手术组共94例，其中男12例，女82例，平均(43.2±20.6)岁；乳头状癌87例，滤泡状癌3例，结节性甲状腺肿4例；首次手术者91例，二次手术者3例；传统手术组共107例，其中男15例，女92例，平均(42.1±19.2)岁；乳头状癌91例，滤泡状癌6例，结节性甲状腺肿10例。其中102例为首次手术，5例为二次手术。两组患者年龄、性别、疾病种类及既往手术情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 传统手术组 麻醉成功后，垫肩头后仰，采用常规甲状腺切口，逐层切开，显露甲状腺后，切断峡部，用电刀分离甲状腺背面，依次钳夹、切断、结扎甲状腺上、下极血管及中静脉，切除甲状腺叶。

1.2.2 精细化与微创化手术组 (1)麻醉成功后，垫肩头后仰，沿切口标记线皮下注射肾上腺素盐水3～5 mL，等待10 min，用手术刀作一小切口，长约3 cm，依次切开皮下组织及颈阔肌，于颈阔肌深面向上分离皮瓣至环状软骨水平并提吊(尽量减少向两侧分离)于颈白线切开，向两侧牵开颈前肌群；(2)将甲状腺两侧叶向上牵拉，显露甲状腺峡部下极，用“花生米(用小纱块折叠成直径约5 mm的小球，用血管钳夹住)”向下推离脂肪组织，显露气管，紧贴气管分离甲状腺峡部并切开；(3)处理上极：用FOCUS超声刀紧贴甲状腺上极内侧缘由中线向外上分离悬韧带，采用“脱帽”方法紧贴甲状腺上极切断甲状腺上动、静脉前支，用“花生米”向后钝性分离甲状腺上动脉后支及周围脂肪组织，防止损伤上甲状旁腺血供；(4)处理下极：用“花生米”紧贴甲状腺表面，将脂肪组织推向周围，用“双极”紧贴甲状腺表面处理下极二、三级血管，甲状旁腺及喉返神经不做特意探查；(5)处理背面：将腺体牵向对侧，紧贴甲状腺表面用超声刀逐步离断中静脉及穿入腺体的血管，然后用“花生米”将组织推向周围，最后切断Berry韧带，完成腺体切除，同法处理对侧腺体。

1.3 观察指标 (1)手术时间：从切开皮肤到皮肤缝合的时间；(2)引流管停留时间：从放置到拔除引流管的时间；(3)术后并发症：包括术后出血、声嘶、饮水呛咳、低钙抽搐的发生率。

2 结 果

精细化与微创化组在术中出血量、引流管停留时间、甲状旁腺损伤、喉返神经损伤及疤痕大小方面均低于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)；精细化与微创化组在手术时间方面较传统手术组稍长，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组手术及并发症情况比较

3 讨 论

目前，甲状腺全切除术已成为治疗分化型甲状腺癌及某些良性甲状腺疾病的主流手术方式[5-6]，但因甲状腺疾病的良好预后，单纯治愈疾病已不能满足当前的需要，患者术后的生活质量也越来越引起人们的重视。Halsted在1907 年提出“ 超微化解剖(ultradissection) ” 方法[7]。此后，有许多学者在精细化与微创化方面做了大量探索，例如，Gao等[8]对180 例甲状腺癌患者采用精细化被膜解剖法进行手术，结果无一例发生手足麻木、声嘶等并发症。精细化及微创化的手术方式发展到现在，技术已成熟，将逐渐成为主流。

近年来，本科在开放甲状腺手术的精细化与微创化方面做了很多努力，取得了一些成效。在手术中，笔者采用显微镜、FOUCS超声刀、双极电凝刀等多种器械，常规皮下注射肾上腺素盐水，能够有效减少皮缘及皮下出血，顺皮纹作小切口，减少电刀的应用，从而减少瘢痕的增生及术后颈部牵拉不适感。分离皮瓣时，尽量减少电刀的功率，找准间隙，尽量不破坏颈前肌群的被膜及颈前血管，能够减少皮下粘连。处理甲状腺上、下极的血管，要紧贴甲状腺被膜进行。有研究认为，直径小于0.3cm的小血管均无需结扎[9]。对于此类小血管，笔者采用双极电凝、血管剪切断、花生米钝性剥离的方法，能够较好地保护甲状旁腺的血运，对于直径在0.3～0.6mm的血管，可用超声刀直接封闭，效果良好[10]。

对于甲状腺手术过程是否暴露喉返神经，目前医学界尚未形成统一的意见[11]。有些学者认为，在行甲状腺切除之前先暴露喉返神经会显著降低喉返神经的损伤率，效果显著；而另一些学者则认为，在手术过程中暴露喉返神经，对其都会有所损伤，因此不主张常规暴露喉返神经。而笔者更推崇“偶遇”喉返神经概念，采用精细化的被膜解剖方法，在手术过程中所有操作均贴甲状腺真被膜进行，层次清楚，仔细分离，在到达喉返神经走行区域时，喉返神经可自然暴露，而不需要专门去寻找。采用这种方法，不仅可以有效降低喉返神经的损伤，而且由于是在甲状腺上、下动脉二级或三级分支结扎血管，能最大程度的减少甲状旁腺血运的破坏，有效地避免了术后声音嘶哑及手足麻木等并发症的发生。

总之，采用精细化与微创化的手术方法，能有效减少并发症的发生率，美容效果较好，值得临床推广。

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[11]ZhangQ,YeJ,LiM.Applicationofmeticulouscapsulardissectiontechniqueinthyroidectomy[J].LinChuangErBiYanHouKeZaZhi,2005,19(12):552-553.

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《重庆医学》编辑部

解孝章(1982-)，硕士，主治医师，主要从事血管、甲状腺外科工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.041

R736.1

B

1671-8348(2016)31-4434-02

2016-04-04

2016-05-18)