冠脉造影及房间隔缺损介入封堵术致心包填塞1例

徐连彬，　梁家立，　陈世鑫，　张　勇，　杨　哲

济南军区总医院 心脏外科，山东 济南　250031



·病例报告·

冠脉造影及房间隔缺损介入封堵术致心包填塞1例

徐连彬，梁家立，陈世鑫，张勇，杨哲

济南军区总医院 心脏外科，山东 济南250031

心脏破裂；心包填塞；房间隔缺损；介入封堵术；血栓弹力图；开胸手术

Cardiac rupture;Pericardial tamponade;Atrial septal defect;Transcatheter closure;Thrombelastogram;Thoracotomy surgery

1　临床资料

患者男性，57岁，因“发现心脏杂音1个月余”于2014年8月11日入院。超声心动图检查提示，房间隔中部回声中断11 mm。彩色多普勒(CDFI)超声检查提示，房间隔可见左向右分流束。估测肺动脉压38 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。2014年8月14日于外院行冠脉造影及房间隔缺损介入封堵术时，发生心包填塞。行心包穿刺，持续有血液抽出，留置导管。因“急性心包填塞2 h”急诊转入济南军区总医院心脏外科，引流液流速50～60 ml/min，血液肝素化后由引流管持续抽吸心包引流液，随后紧急由左侧股静脉经12F鞘管推入体内。给予输自体血及异体血并应用多巴胺治疗，患者血压维持在65～90 mmHg/45～55 mmHg，大便失禁，留置导尿管，意识模糊，四肢潮凉，颈静脉充盈，心音低钝，心律齐，心率105次/min，未闻及心包摩擦音，L2～L3闻及Ⅲ/Ⅵ收缩期杂音。术前查血栓弹力图(TEG)显示：环氧化酶抑制剂(AA类药物)抑制率为41.9%，二磷酸腺苷受体阻滞剂(ADP类药物)抑制率为86.8%。患者行介入治疗前曾口服阿司匹林及氯吡格雷。术中探查，见左房顶部有一处约0.8 cm长的破裂口，血液持续喷出，予以4-0普理灵线连续缝合破口并行房间隔缺损心内修补术。心肺转流(CPB)时间52 min，主动脉阻断16 min。关胸时手术创面广泛渗血，输血小板1 IU，渗血明显减少。术后7 d，超声检查房间隔补片连续完整，房间隔水平未见分流，心包腔内见少量液性暗区，痊愈出院。

2　讨论

心脏破裂出血、心包填塞是先天性心脏病介入治疗导致的严重并发症，常危及生命，其较常见于房间隔缺损介入封堵术[1-2]。对其快速识别并迅速、有效地处理是抢救的关键[3]。突发血压下降的患者要警惕急性心包填塞的可能，X线及床边B超有助于早期诊断。Castaner等[4]研究表明，发生急性心包填塞时，血压明显降低，迷走神经张力明显增加，并且有压倒原交感神经张力的趋势。有研究表明，迟发性心包填塞的早期表现是心动过缓，而不是心动过速[5]。心包填塞症状具有特征性。手术过程中发生心包填塞者，一般出血较快。X线透视下如发现心影扩大及心脏搏动减弱，应及时予以心包穿刺并充分引流[6]。其可置入动脉鞘抽液，而不必等床旁超声，以免耽误抢救。抽出的血液，可予静脉回输。对持续出血而不能自行闭合者，应尽早进行开胸手术治疗。血小板数量与质量是正常凝血的基本物质，手术中对出血时间的检查不准确，也不实际。TEG仪可以从血小板-纤维蛋白相互反应开始记录血小板和纤维蛋白凝固级联反应，从而全面分析血液凝固及溶解的全过程[7]。目前，TEG主要用于肝移植手术、体外循环手术患者凝血功能的动态检测[8]、急诊严重创伤、宫外孕破裂出血或产后大量出血[9]。本研究采用血液回输及体外循环术，会在一定程度上引起凝血功能异常。因此，需要一个有较好灵敏度的诊断试验来辅助临床判断，及时、合理、科学地指导输血[10]。

[1]蒋世良,徐仲英,黄连军,等.采用Amplatzer封堵器介入治疗继发孔房间隔缺损的并发症的防治[J].中国介入心脏病学杂志,2004,12(6):323-325.

[2]何益平,余卓文,郭航远,等.心脏介入手术并发急性心包填塞十例临床诊治分析[J].中国全科医学,2013,16(4):1382-1385.

[3]朱宏斌,张海波,徐志伟,等.先天性心脏病介入治疗后封堵器移位的急诊外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(3):162-164.

[4]Castaner A,Kostreva DR,Kampine JP.Changes in autonomic nerve activity during acute pericardial tamponade[J].Cardiology,1980,66(3):163-173.

[5]纪承寅,魏永堂,齐艾江,等.心脏介入性操作致心脏压塞的诊断与治疗[J].临床军医杂志,2006,34(1):94-97.

[6]洪浪,陈章强,王洪,等.超声引导下心包置管引流在心脏介入术并发急性心包填塞诊治中的应用[J].中国全科医学,2010,13(35):4013-4014.

[7]王忠凯,赵仙先,徐荣良.血栓弹力图指导经皮冠状动脉介入术后脑出血治疗2例[J].国际心血管病杂志,2014,41(3):206-207.

[8]Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,et al.The effects of unfractionated heparin,low molecular weight heparin and danaparoid on the thromboelastogram(TEG):an in-vitro comparison of standard and heparinase-modified TEGs with conventional coagulation assays[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2006,17(2):97-104.

[9]Karlsson O,Jeppsson A,Hellgren M.Major obstetric haemorrhage:monitoring with thromboelastography,laboratory analyses or both[J].Int J Obstet Anesth,2014,23(1):10-17.

[10]陈冠伊,欧阳锡林,吴靖辉,等.血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的对比研究[J].中国实验血液学杂志,2015,23(2):546-551.

徐连彬(1984-)，男，山东五莲人，主治医师

梁家立，E-mail：xlb100@gmail.com

2095-5561(2016)05-0319-02

R542.1

B

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.18

2016-05-20