医疗保险基金运行风险及防范措施探讨

邱　明



医疗保险基金运行风险及防范措施探讨

邱明

摘要：随着社会经济发展和医疗保险覆盖面不断扩大，医保基金规模也越来越大。但医疗保险由于其自身特点，也面临着一系列突出问题，严重影响了基金安全。本文通过对泗洪县医疗保险基金收支情况进行分析，从政策制度、经办管理、医疗服务、消费需求等方面阐述造成医保基金运行风险的原因，探究做好基金运行风险防范的改进措施。

关键词：医疗保险；基金；安全管理

泗洪县城镇职工基本医疗保险制度自2000年启动至今已运行14年，参保覆盖面不断扩大，政策措施逐步完善，基金收支基本平衡，基本保障了广大参保职工的医疗需求。但与此同时，随着医疗费用水平的不断攀升和参保职工医疗需求的不断提高，医保基金面临的支付压力越来越大，基金运行风险问题已成为影响医疗保险制度可持续健康发展的重要问题。

一、泗洪县医疗保险基金运行现状

1.统筹基金情况

2013年，泗洪县医疗保险统筹基金收入6931万元，其中包括职工退休时缴费年限不足一次性补缴的费用。统筹基金在支付日常费用结算款和年终10%考核费用等款项后，当期结余率已经非常低。

2.大病救助基金情况

2013年，泗洪县大病救助基金收入1064万元，同期支出1209万元，当年已出现逆差145万元。

3.个人账户情况

2013年，我县医疗保险个人账户收入6766万元，支出5160万元，当年节余1606万元，节余率为24%，节余率比2002年下降8个百分点。

从基金收支来看，统筹基金结余率不高，抗风险能力明显减弱；大病基金已经出现逆差；个人账户虽然账面结余还较多，但结余率也呈下降趋势。提高医保基金的抗风险能力已经成为我们当前必须解决的一个重要任务。

二、医保基金风险原因分析

1.制度框架和政策的不完善影响基金的收支平衡

⑴退休人员只缴纳大病基金不缴纳统筹基金的规定加大了基金支付压力。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）规定医疗保险缴费实行在职人员缴费。但随着人口老龄化趋势的加剧，参保人员中退休人员比重不断增加，参保人员年龄结构趋于老龄化带来了“一不三多”问题：退休人员不缴费，基金收入减少；划入个人账户多；生病的多，退休人员发病率比在职人员高4～6倍；退休人员医疗消费基金支出多，每年统筹和大病基金支出的70%以上都要用于退休人员。这些无形中增加了医保基金的风险。

⑵有限的资金和参保人员日益增长的医疗需求产生巨大矛盾。职工医疗保险要求是“低水平，广覆盖”，保障的是职工的基本医疗需求。但目前的状况是：一方面筹资水平较低，筹资渠道单一，目前按最低缴费基数缴费的企业职工约占整个缴费人群的1/3，造成我县整体医疗保险缴费基数偏低。困难企业职工以最低缴费基数缴费参保，但又与正常缴费人享受同等待遇，统筹基金承付压力很大。而且随着覆盖面的不断扩大，一些破产关闭的困难企业还在相继纳入医保，医保基金的整体缴费水平还将进一步降低。

通过调研，近3年来泗洪县的人均医疗费用在不断上升。一方面临床用药被进口、合资药品垄断，基本用药档次过高，国产、廉价、有效药品被冷落，药品费用在住院费用所占的比重呈逐年递增；2010、2011年我县医院药费占总医疗费用的50%以上，个别医院药费趋势高达70%以上，其中合资药、进口药占所有药品的比例达75%以上；另一方面医院设备不断更新换代，且周期短，高消费设备替代便宜的常规设备，大量不必要的检查或重复检查，一次性材料广泛应用以及新的诊疗技术的使用等都使诊疗方面的费用大幅度上升。

医疗费用长期的居高不下使医保基金承受着巨大压力，这迫使我们必须调整结算办法，缓解基金压力，有效遏制医疗费用趋势的上升。

2.管理能力不足和管理手段不到位无法制约基金的过度消费

⑴医疗保险管理经验缺乏，管理手段不完备。医疗保险综合了医学、统计学、经济学等多门学科，医保专业人才的匮乏、管理经费的不足使得管理水平以及对医疗机构的稽查力度等都受到很大的限制，对医疗机构的约束缺乏行之有效的管理手段。虽然也查处了一些违规现象，但毕竟只是少数。

⑵三个目录的管理过于宽松。目前药品、诊疗项目和服务设施三个目录的支付范围和支付标准过宽，与医疗保险保障“基本医疗”的初衷并不相符。很多档次高、价格昂贵的药品都列入了医保支付范围，且未实行分类管理。这在一定程度上造成了医疗服务提供者和参保人员对药品和诊疗的滥用，增加了基金的支出。

3.定点医疗机构医疗服务行为不规范给基金带来风险

⑴分解住院，套取基金。在现行的卫生体制和结算办法下，医院的收益来源于提供的服务量。为最大限度地获取经济效益，医院必定要争取更多的服务量，分解住院成为一种简单有效的方法。

⑵医疗扩张性消费状况严重。一些大型设备、贵重医用材料的使用率较高，大处方、随意开出与病情不相关的药和检查等现象时有发生。另外医院的经营模式仍然是以药养医，药品价格虚高，药品回扣等现象依然存在，药开得越多，医生得到的收入就越多，这不仅加重了病人的经济负担，而且更加剧了医保基金的流失。医药卫生体制改革的落后，将使这种情况长期存在下去。

三、对策分析

1.健全制度和政策体系

⑴扩面增收，增强医保基金的抗风险能力。①进一步扩大医保覆盖面。要增强医疗保险基金统筹共济及抗风险能力，必须要加大扩面征缴力度。重点加快机关事业单位、强势企业、行业统筹单位及城镇灵活就业人员参保步伐。同时，基金征缴部门要加强对缴费基数的稽核，确保医疗保险基金应收尽收。②调整筹资标准。一是调整基本医疗保险单位缴费基数。二是调整大病救助基金的缴费标准。认真进行测算，适当提高大病救助基金的筹资标准。

⑵探索科学合理的支付制度。在实施医保的过程中，医保行政管理部门及经办机构应逐步摸索出一整套科学、合理、行之有效的支付制度。在确定支付制度时，一定要“以收定支”，而且在实施一种主要的支付方式时，针对其他特殊情况采取相应的支付方式，即采用混合的支付制度。泗洪县医疗保险制度已运行14年，和启动初期的情况不同，现在对不同等级、不同类型医院的费用的统计分析，已经有了足够的数据和经验。因此，现在可以考虑对现行的以定额定员结算为主的费用支付制度进行调整完善，改为总额预付为主的支付制度，同时对部分病种试行病种分值结算。可先从部分常见、多发病种试行，运用泗洪县医保经验数据测算确定不同等级、不同医院的病种结算标准。

2.完善强化监督管理服务措施

⑴规范三个目录管理，要对目前的药品库和诊疗项目及服务设施库进行梳理，按照“基本医疗”“基本保障”的原则，合理界定药品和诊疗项目的支付范围和标准。一是对国家出台的基本医疗保险药品目录进行梳理，严格按照省药品目录支付。二是针对《全国医疗服务价格规范》公布的诊疗项目及一次性材料，对泗洪县的诊疗项目和材料库进行分类和规范，合理确定支付范围和标准。

⑵加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，加大对违规行为的监督和查处力度。一是密切与定点医疗机构和定点零售药店沟通与联系，通过定期座谈、走访，建立通畅的沟通协调渠道，增加医、保双方在基金控制问题上的共识。二是制定规范的稽查工作标准和查处标准，实现稽查工作的制度化和规范化。

三是建立举报投诉奖励制度，充分发挥社会力量对医疗服务工作的监督作用。

⑶加强网络监控，健全和完善基金监测预警系统。一是加强对定点医疗机构的网络监控，随时掌握医疗机构上传的数据信息，减少违规行为的出现。二是加强监测预警系统的动态预警功能建设，并与信息系统有效结合，随时提供数据资料，随时发现问题；监测基金动态，当基金即将出现风险时发出警报。三是加强监测预警系统的决策支持功能建设，预警成果要能真正为政策的完善提供依据。

3.大力推进“三医联动”改革

一是规范药品、医用材料的招标工作，扩大招标范围、增强招标工作透明度，切实将招标的实惠让渡给参保职工。

二是加强医疗卫生系统的行业作风建设，加强医德、医风教育，在广大医务工作者中形成自觉控制费用的良好风气。

三是加强基层和社区医疗卫生机构建设，运用政策和经济杠杆引导参保人员前往基层医疗机构就医，降低基金支出额度。

参考文献

［1］张晓，胡汉辉，刘蓉，高翠.医疗保险基金支付风险管理分析及预警体系的构建［J］.中国医疗保险，2012（6）.

［2］王东进.牢牢抓住支付制度改革这个中心环节［J］.中国医疗保险，2012（2）.

［3］胡大洋，马荣.支付制度改革考验经办能力［J］.中国医疗保险，2012（2）.

（作者单位：江苏省泗洪县人力资源和社会保障局）

DOI：10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.10.010